社区CKD早期筛查指导，从知到行 ——慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南解读
时间：2023-05-22 12:50:26 热度：37.1℃ 作者：网络
中国CKD患病率仍呈逐年上升趋势，我国横断面流行病学研究显示，18 岁以上人群CKD患病率为10.8%，相当有CKD患者1.2亿，患者基数庞大1。全球一般人群患病率已高达14.3%，美国13.0%，挪威10.2%，可见，我国CKD患病率与全球相当1,2。
但随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，治疗可及性改善，卒中、CVD等致死性降低，这些患者会逐渐进入中晚期CKD，发生心血管系统并发症并最终进展为终末期肾脏疾病(ESRD)。
为应对不断增长的CKD终末期负担，国家不仅在“十二五”关键支撑项目优先资助CKD及透析患者的治疗，更把握早期CKD防治的 “窗口期”，契合提高CKD防治水平的迫切需要，颁布了2020《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南》，促进CKD的早发现、早治疗，遏制不断加重的终末期危机。
知危：中国CKD终末期患者数将进入快速增长期，强化筛查和早期发现对CKD防控提速潜力巨大，驱动新指南更新
l 中国CKD终末期患者数将进入快速增长期，CKD管理亟待加速：
我国门诊收治非透析患者中43%集中在3期，当CKD疾病发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至ESRD的风险显著增高。据专家预计，我国 2020 年每百万人口中，ESRD患者将达到 207人，每年新进入的ESRD患者约 26 万人3。
更为严峻的是我国肾衰的病因分析调查显示，高血压已成为导致肾衰竭的第三大病因，占肾衰病因的10.5%4。高血压既是慢性肾脏病（CKD）的一个常见的病因，又是CKD的常见并发症。2020 中国多中心调查数据显示，中国CKD合并高血压的患病率高达79.8%5。未控制的高血压能够导致肾功能加速恶化，并增加心血管疾病（CVD）的风险，58%的CKD合并高血压患者死于CVD，而CVD是CKD患者的第一位死亡原因6。《中国心血管病健康和疾病报告2021》显示，中国高血压2.45亿人，更是加剧了CKD的防控负荷。有限医疗资源条件下，大量患者进入终末期，势必将带来医疗系统和患者的多重混乱。
另外，中国CKD整体知晓率低，仅为12.5%。国外数据显示，CKD3期的知晓率仅为8.9%、CKD4期的知晓率为41.0%7。知晓率低更是加大了CKD防治难度。CKD如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以CKD强化筛查意义重大。
l 强化筛查和早期CKD管理优化对CKD防控提速潜力巨大，新指南更新进一步为慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治提供指导依据
由于CKD起病隐匿、早期多无症状，理想的筛查模式是基于人群的系统筛查或机会性筛查，但需要政府和卫生系统组织投入，资源消耗大。但将CKD的个体化筛查定义为以体检或就诊的个体为对象，依托乡镇或社区卫生院、体检中心、医院实施，由初诊临床医生发起评估，针对CKD高危个体选择筛查方法，早期发现CKD和其相关并发症就会事半功倍！
l CKD高危病例筛查，强调个体检查，是否进行检查取决于初诊临床医生的判断，因此，对初诊临床医生，特别是初级医疗、社区或全科医生，提供CKD筛查指导、标准路径就尤为重要，可避免过度或过低的早期筛查。基于此，《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南》更新进一步为慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治提供指导依据。
践行：立足社区医院，新指南进一步规范CKD筛查→评估→防治，助力更好实现健康中国2030目标
对CKD实行早期筛查、早期转诊、下沉社区、分层管理，有益于延缓疾病进展、降低ESRD发生率，符合“健康中国2030”战略。2016年《“健康中国2030”规划纲要》强调应防治重大疾病，并明确提出：实施慢性病综合防控战略、强化筛查和早期发现。
l 新指南修订特色和更新内容主要覆盖了：CKD筛查的对象和方式、CKD进展评估及防治（包括营养治疗，蛋白尿、高血压、高血糖的控制，中医中药的治疗）、CKD并发症的防治（包括贫血、心血管疾病、慢性肾脏病⁃矿物质⁃骨代谢异常、高钾血症、同型半胱氨酸血症），并增加了CKD筛查模式和CKD进展至终末期肾病风险的预测
l 新指南明确的CKD筛查高危人群包括：肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（＞65 岁）、肥胖，罹患可能继发CKD的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史
l CKD 进展评估及监测频率及转诊时机
1. GFR 降低：CKD 分期改变，eGFR较基线值下降≥25%。
2. CKD 快速进展：eGFR 下降速率持续大于每年5 ml·min-1 ·(1.73 m2)。
建议CKD患者每年至少检测一次eGFR和UACR，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加。
l CKD 早期筛查路径助力精准筛查，避免过度或过低的早期筛查8
l CKD早期防治，控压为主，兼顾其他指标进行综合管理：调整生活方式、营养治疗、控制蛋白尿、控制高血压、控制高血糖、控制血脂异常、控制高尿酸血症、谨慎用药、中医中药治疗。
新指南推荐：无论是否合并糖尿病， UACR≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg；UACR＞30 mg/g 时，控制血压≤130/80 mmHg（Ⅰb）无蛋白尿CKD高血压患者可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等；有蛋白尿CKD高血压患者首选ACEI或ARB；为提高高血压达标率，推荐使用单片复方制剂或组合制剂。中国一项多中心前瞻性研究显示9，中重度高血压患者（35%患者合并CKD）使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗，可使患者的MAU发生率显著下降30%（95%CI:12-46；P=0.004），提示以ARB为基础的联合治疗方案具有更优肾保护作用。
小结
中国CKD终末期患者数将进入快速增长期，强化筛查和早期发现对CKD防控提速潜力巨大，应尽可能让CKD高危人群的筛查落到实处。譬如高血压人群，高血压与CKD相生相伴，控压更是CKD风险管理重要环节，尽早进行筛查，应尽早强化降压达标，并注重长期风险风险管理，做好长期随访综合评估 。
参考文献：
1. 中华肾脏病杂志.2022;38(5):453-464.
2. Luxia Zhang.et al. Lancet. 2012;379(9818):815-22.
3. 余学清.中华肾病研究电子杂志.2012;1(1):12-5．
4. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.
5. Zheng Y, et al. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(1):155-161.
6. Shulman NB.et al. Hypertension. 1989;13(5 Suppl):I80-93.
7. Vivekanand Jha.et al. Lancet. 2013;382(9888):260-72.
8. 中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议（2023版）
9. Qi-Fang Huang, et al. Drugs R D. 2013 Jun;13(2):109-17.
