前言：一周之前在杭州市肿瘤医院的专家门诊，半天看了20个病人，数量不多，但其中有7位患者来自浙江省以外的地方，专程跑来杭州找我面诊。这令我非常感动，也无比欣慰！我们认真对待每一位来诊的结友，仅20个病人已经要看到12点15分去了，或许数量仅是大专家的二分之一或三分之一，一上午能看60来个的肯定有。但我想正是由于我们所处的医院不是省级大医院，自己也不是大专家，所以多花点时间，看片子仔细点、分析解释详细点、诊疗或随访的建议细致点，这既是医生本该做的，也是我们回报结友信任所能做的。从原来在金华市人民医院（当地最大医院是中心医院），再到杭州市肿瘤医院（杭州大医院林立，省级浙一、浙二排名甚至都在全国前十，还有邵逸夫医院、省人民医院等众多省级大医院，市级医院也是夹缝中求生存），再到近期工作重心转移到杭州市第一人民医院，一路走来，非大平台大医院的处境与艰难，全国同类别的医院同道肯定能感同身受。如何在夹缝中求生存，我想人云亦云，跟在大医院后面追求手术量、追求机器人手术、追求流水线式的诊疗、追求一定程度的过度检查与治疗，这绝非生存之道，也非真正的以病人为中心。正是基于平台小些，时间多些，手术相对少些，我们在临床工作中正好可以花更多的时间总结、整理病例，做到举一反三，积累更多经验；在门诊与患者的沟通中正好能多沟通、多解释、多鼓励，从而让患者对自己的疾病有更好的了解；围手术期也正好有更多的时间管理患者、与患者沟通病情、时刻关注病人的状态；对于手术的操作，也有更多时间从容应对，不必赶着快快快，把事情做实，把手术做细。何况肺小结节多是早期肺癌，手术治疗绝大多数都是完整切除即治愈，也能有更多时间思考、设计手术该采取的方案，如何将创伤降到最低、肺功能保留更多。也才有我们能坚持分享自己的经验与临床决策思路，供结友与需要的同道交流学习。也正是这样的坚持，慢慢的，我们的公众号、头条号或抖音的粉丝逐渐在增加，结友受益与了解的范围在扩大。从而也吸收更多结友来杭州面诊，因为我们是真正在为患者考虑，不唯手术量、不唯业务收入、不教条、不盲从，有思考、有感悟、有反思、有进步。今天的分享我将那天省外来面诊的7位结友的情况做一简单的总结分析，让更多朋友知道我们的诊疗理念。

病例一：来自安徽，程某某

右上叶磨玻璃结节，轮廓清楚，有小空泡征，边上有微小血管，瘤肺边界清，边缘略毛糙，不光滑，考虑肿瘤范畴的结节。

左上叶磨玻璃结节，整体轮廓清楚，灶内有血管穿行，部分边缘有毛刺征，也是肿瘤范畴的。

左下叶胸膜下小结节，纯磨玻璃密度，轮廓与边界清楚，边缘略毛糙，考虑肿瘤范畴的结节。

我给的意见：阅胸部CT片，见两肺多发磨玻璃结节，左肺的伴有血管进入与穿行，但肿瘤成分密度仍纯，血管无明显异常增粗，考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性大，建议半年复查随访，若有进展并具一定风险后则要手术治疗。

病例二：安徽，刘某某

患者拿了当地的胶片来看，但磨玻璃结节胶片的没有办法看清，特别是纯磨密度的，我看了她拿来的片子，连病灶在哪也找不出来。但我想胶片上看不出来的肯定风险还不大，马上再查CT也不是很必要，所以建议她过段时间再来复查，这次算到杭州旅游便好。所以我的意见是：当地报告示右上叶磨玻璃结节，阅胶片不明显，考虑危险尚低，可以考虑在这复查CT，也可以半年后再来复查。

病例三：河南 王某某

左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有血管贴边或进入，表面不光滑，考虑是肿瘤范畴的，由于靶重建显示了更多细节信息，此灶考虑微浸润性腺癌可能性大，不能除外浸润性，且鉴于位置的关系，我是建议其可以考虑手术了的。

我的意见：左上叶磨玻璃结节，有点状高密度，有血管进入，考虑微浸润性腺癌可能性较大，建议争取定位后楔形切除为宜。结友当场决定在杭州住院手术。

病例四：江西 郑某某

上图是2023年底结友来杭州市肿瘤医院找我看的时候拍的片子，当时我考虑是肿瘤范畴的，不典型增生或原位癌可能性大，但由于密度仍纯，建议他过段时间来靶扫描下再说，不必急着考虑手术。不过他之前做过CT，但没有电子版。

这是这次来复查时，他将当地2021年时的电子版到检查机构拷贝来了。我一看，怎么当时密度高得多，而且个数也多得多？那是明显吸收好转了呀！那此前考虑肿瘤范畴显然不准确，得认为基本不可能是肿瘤范畴的了。所以说的靶扫描也不必了。不过时间反正过了快半年了，所以再做一下平扫复查。

右上此灶没有明显好转，当然也不可能有进展，所以是炎症吸收不全后的少许纤维增生灶可能性大。

但右肺另外有新增实性结节，那应该是炎性的。仍该再随访（如果没有此新增生病灶，则可以常规年度体检）

我的门诊意见：对比2021年时的片子，病灶明显吸收好转，考虑感染性病灶，建议常规年度随访;右上新增实性结节，边缘略模糊考虑炎性，建议口服抗炎治疗10-12天后半年复查下。

病例五：四川 蒋某某

这位结友也是之前网上叫我看过的，当时觉得病灶还小，也不够典型，所以建议他过半年左右来杭州靶扫描后再决定。此次做了靶扫描，发现是较为典型的恶性表现，混合密度，有血管贴边，表面不平，随访持续存在，整体轮廓与边界清。

我的门诊建议：左上叶舌段病灶混合密度，有血管进入与穿行，考虑微浸润性腺癌可能性大，建议手术治疗为宜。

病例六：陕西 程某某

左下叶磨玻璃密度结节，整体轮廓与边界清，有血管进入，并略有异常增粗，考虑是肿瘤范畴的结节，但实性成分不明显。

右下叶磨玻璃密度结节，轮廓与边界清楚，有血管与其关系密切，实性成分不明显，也是肿瘤范畴的东西。

我的门诊建议：阅片见左下叶与右下叶背段磨玻璃结节，伴有微小血管穿行，但灶内无明显实性成分，血管无明显异常增粗。考虑左侧原位癌或微浸润性腺癌可能性大，右侧的考虑原位癌或不典型增生可能性大，建议半年复查随访待有进展并具一定风险再考虑手术，也可考虑左侧先微创局部切除，右侧继续随访均可。

病例七：重庆 罗某

此位结友右侧做过两次手术了，现在随访中发现左侧又有磨玻璃结节。但此灶密度淡，又微小，虽考虑肺泡上皮之类的，但风险仍低，肯定不需要近期处理的。

他的病史有些值得说道：2019年4月体检发现右上叶多发磨玻璃结节，问诊7位医生4位建议手术，3位建议随访，于2019年5月楔形切除，病理原位癌1处，AAH2处，但到上级医院会诊考虑不典型增生:术后按医生建议每3个月复查，当年11月又发现右下叶磨玻璃结节，再次手术结果病理是微浸润性腺癌，重庆会诊结果原位癌。之后前两年每3个月复查，4年内后两年半年一次复查。最近一次复查是2023年6月。这次专门从重庆来杭州复查咨询。大家自己考虑，他的病史有些意思。

我的建议：左肺微小磨玻璃密度结节，但仍不确切为恶性性质，建议常规年度复查随访。

感悟：

患者查出肺结节，总是想弄明白结节到底是什么性质，要不要吃药、要不要开刀、还能不能随访？如果考虑肿瘤为什么不尽早开？如果考虑肿瘤而不马上开刀，会不会耽误病情，导致转移或扩散？但从网络咨询与面诊的患者反馈来看，许多大医院的大专家太忙，往往会表述为“良恶性不定，要切出来化验了才知道”、“开不开刀你自己定，如果决定开刀就开住院给你排除等候，如果不开刀就下一个病人”。既无分析、也无解释，看过了专家号，仍是一头雾水！我想，我们正是不如省级大医院忙，能花更多时间与结友沟通解释，并商量手术方案等具体信息，把良恶性的判断依据、手术与否的利弊、不同手术的优劣讲清楚，再由患者自己决定选择，这既是医生本该做的事，也是我们比大专家有的时间优势。真正以病人为中心考虑问题，永远不会过时，永远是良好医患关系的基石！