Hey guys，患有结缔组织病（CTD）的患者通常有面部皮肤缺陷，如皮肤和脂肪萎缩，聚左旋乳酸（PLLA）是一种可生物降解的合成聚合物，可促进内源性胶原蛋白的产生。由于这种特性及其相对安全性，可注射PLLA用于软组织增强，以治疗人类免疫缺陷病毒患者的面部脂肪萎缩以及狼疮性脂膜炎（LEP）。

今天我们要介绍一个病例系列，这个系列分别由三名患有各种CTD的患者组成：一名患有LEP（据我们所知，第一例LEP病例使用PLLA），另一名则患有CREST综合征。

案例一

一名43岁的亚洲女性，2015年被诊断患有硬皮病，2018年被诊断为颞侧颊脂肪萎缩。她的抗体谱包括ANA滴度阳性（1:320）、抗SSA抗体阳性（157）、高抗RNA pol III抗体（>80）、抗scl-70和抗着丝粒抗体阴性。据介绍，她的病情已经稳定了两年，她每周服用15毫克甲氨蝶呤和叶酸治疗。以前的免疫抑制治疗包括强的松和羟氯喹。之前的美容手术包括用透明质酸（HA）填充剂治疗口周容量流失、唇萎缩，以及注射A型肉毒素治疗口周纹。体检显示她的太阳穴和颊侧区域轻度至中度萎缩（图1A和B）。在获得知情同意后，进行了三次单独的PLLA注射。在每个疗程中，在太阳穴、颧骨和颊部深层皮下组织的骨膜上注射一小瓶PLLA。每小瓶PLLA与7 ml的抑菌水和2ml不含肾上腺素的2%利多卡因混合。每次治疗后，患者还被要求每天按摩面部五次，持续五天，以预防结节。第一次注射是在2018年7月，第二次注射大约在2个月后，第三次注射大约是在第二次约4个月后。患者于2019年6月（初次治疗后11个月，最终治疗后4个月）进行随访，体检显示太阳穴和颊侧区域更加丰满（图1C和D）。患者还表示，她对结果感到满意，没有任何不良反应、结节或疾病再激活的报告。2020年的进一步随访也没有发现任何进一步的并发症。

图1

案例二

一名患有CREST综合征的66岁白人女性于2018年出现太阳穴和颊部萎缩。她的基线抗体谱包括阳性ANA滴度（1:2560）和阳性抗着丝粒抗体（1:280）。在开始注射之前，她的病情已经稳定了不到一年，她正在服用羟氯喹。体检显示，她的太阳穴和颊部有轻微的断层容量流失（图2A和B）。在获得知情同意后，进行了两次单独的PLLA注射。在每个疗程中，将两瓶PLLA注射到中面部和下面部。每个小瓶在注射前一周与8ml的无菌水混合，并在注射前立即与1ml2%利多卡因混合。第一次注射于2018年10月举行，第二此注射则于2018年12月举行。尽管患者在随访中没有表现出任何显著改善（图2C和D），但她也没有发现任何不良影响，包括结节或疾病再激活。

图2

案例三

一名50岁的白人女性，有18年系统性红斑狼疮（SLE）史和15年狼疮性脂膜炎（LEP）史，2016年出现面部萎缩（图3A和B）。她没有最近的自身抗体滴度记录。据介绍，她的皮肤病已经稳定了大约一年，她每周服用15毫克甲氨蝶呤，每天服用400毫克羟氯喹。先前的免疫抑制治疗包括每日100 mg奎纳克林和根据需要间歇性脉冲类固醇，尽管在开始PLLA注射前不久停止了这两种治疗。在获得知情同意后，进行了三次单独的PLLA注射。注射部位位于颧颊、上颌颊和下颌下区域，位于骨膜的正上方，也位于皮肤的皮下层。2016年注射了6瓶PLLA，2017年注射了4瓶，2018年注射了2瓶。每个小瓶在注射前1周用8ml的无菌水稀释，并在注射前立即加入1 ml不含肾上腺素的2%利多卡因。在2018年7月的随访中，患者表现出显著改善（图3C和D）。值得注意的是，在注射后的每一个阶段，她都报告了上颌骨和颧骨上的一些可见结节，认为这是由于治疗开始时注射时明显的皮肤萎缩和皮肤与骨骼的接近。对结节进行了部分切除术，并沿左上颌和颧骨向结节内注射曲安奈德5mg/ml，结果略有改善。应该提到的是，患者决定不密切随访结节治疗，因为结节不会困扰她，因为她对面部萎缩的改善感到满意。在注射的两年时间内，没有发现疾病复发。患者表示，在注射后，结节很快变得不可见，她计划在不久的将来重复治疗以进一步改善。

图3

讨论

几乎没有关于CTD患者中PLLA和其他填充剂的报道，特别是在硬皮病和CREST等胶原血管疾病患者中。尽管最近的一篇综述总结了几种类型的填充剂，包括透明质酸（HA）、羟基磷灰石钙和PLLA，如何成功地用于治疗各种CTD，且副作用最小，这也突出了现有文献的缺乏，以及该队列中对面部皮肤缺陷安全治疗的进一步研究的巨大需求。关于PLLA填充剂，同样，只有少数小的研究将其用于CTD，特别是在morphea、LEP、Parry Romberg综合征和类风湿关节炎（RA）患者中，并且没有关于硬皮病或CREST综合征患者使用这些药物的发表文章。

免疫抑制药物是否会降低对PLLA的反应是未知的，因为其作用机制是通过促进胶原内源性生成的炎症反应。值得注意的是，之前提到的讨论硬皮病中使用HA填充剂和其他CTD中使用PLLA填充剂的文章显示，除了一名类风湿性关节炎患者在接受PLLA注射后12个月出现严重溃疡和多发性炎症结节外，其他患者均无严重不良影响。与以前的报告类似，我们的患者病情稳定，但不一定不活跃，即使在数月至数年的随访后，在注射PLLA后也没有出现病情恶化或进展。尽管3号患者确实报告了结节，但即使没有进行显著治疗，结节也很快消失，该患者也表现出了最显著的改善。如果患者希望进一步治疗结节，可以使用多种方法，包括用盐水或利多卡因破坏，然后进行剧烈按摩，或用利多卡因、5-氟尿嘧啶和可能的曲安奈德进行三次或多次注射。如果怀疑存在生物膜，也应开始抗生素治疗。然而，总体而言，本病例系列进一步支持PLLA用于治疗CTD患者的面部萎缩。

参考文献

1. Pamatmat JJ, Gonzalez CD, Euwer R, Summers E, Smart D, Goff HW. Novel use of poly-L-lactic acid filler for the treatment of facial cutaneous atrophy in patients with connective tissue disease. J Cosmet Dermatol. 2021 Nov;20(11):3462-3466. doi: 10.1111/jocd.14422. Epub 2021 Aug 30. PMID: 34460983.