【摘要】

目的  探讨输卵管异位妊娠（TEP）史及其治疗方式对体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）助孕结局的影响。 

方法  选取2019年1月至2021年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学科首次行IVF/ICSI新鲜周期移植的患者资料，根据有无TEP史分为TEP组和对照组，TEP组再按照输卵管保留与否分为3个亚组：亚组1（双侧输卵管均切除）、亚组2（单侧输卵管切除）和亚组3（双侧输卵管均保留）。分别比较TEP组和对照组，以及TEP不同治疗亚组的一般情况和妊娠结局，包括活产率、临床妊娠率、自然流产率、异位妊娠率等。  

结果  本研究共纳入1 294个周期，其中TEP组647个周期，对照组647个周期，两组的不孕年限有显著差异（P＜0.05），其余基础资料均无显著差异（P>0.05）。TEP组移植囊胚的周期占比显著高于对照组（P＜0.05），但两组的临床妊娠率、活产率、异位妊娠率、自然流产率均无显著差异（P>0.05）。TEP三个亚组之间的窦卵泡数（AFC）、基础FSH水平、雌激素水平和异位妊娠率均无显著差异（P>0.05），亚组1的不孕年限最短（P＜0.05）、临床妊娠率和活产率最高。  

结论  输卵管异位妊娠史对首次行IVF/ICSI助孕患者的妊娠率和活产率没有影响，也不增加再次异位妊娠的风险；接受了双侧输卵管切除术的患者行IVF/ICSI，可以获得更好的妊娠结局。

异位妊娠（EP）是指发生在子宫腔外的妊娠，最常见的发生部位是输卵管。既往数据显示，异位妊娠约占所有报告妊娠的1%～2%。尽管在诊断和管理方面有所改善，但EP仍然是与妊娠相关死亡的原因之一。

大多数输卵管异位妊娠（TEP）可通过微创手术或使用甲氨蝶呤等药物治疗获得良好效果。但EP史是再次发生EP的高危因素，再次EP的发生率约为10%。关于TEP史是否会影响IVF/ICSI助孕成功率、是否会增加助孕后EP的发生率，目前尚无确切的证据。而且鲜有研究报道不同的TEP治疗方式对IVF/ICSI助孕结局的影响，以及治疗后输卵管保留与否对卵巢功能的影响。

鉴于此，本研究拟通过回顾我中心IVF/ICSI患者资料，分析TEP史与IVF/ICSI助孕结局的关系，及TEP不同治疗方式后输卵管保留与否对助孕结局以及卵巢功能的影响，以期为临床提供更多的治疗参考。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2019年1月至2021年12月于南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学科行IVF/ICSI治疗的患者临床资料。

纳入标准：（1）年龄20～42岁；（2）有TEP史，或在IVF/ICSI助孕前有过自然宫内妊娠史的不孕女性；（3）合并输卵管因素性不孕；（4）本中心首次行IVF/ICSI新鲜胚胎移植周期。

排除标准：（1）有辅助生殖技术导致的TEP史；（2）排卵障碍；（3）子宫先天发育异常或子宫腺肌病；（4）夫妻双方任一染色体异常；（5）资料不完整周期。

根据IVF/ICSI助孕前有无TEP史，分为TEP组和对照组。TEP组为IVF/ICSI助孕前有过TEP史，共647个周期；按TEP组每个患者年龄±1岁，1׃1比例匹配选择同期无TEP史但有过自然宫内妊娠史的输卵管因素不孕女性为对照组。将TEP组患者按治疗后输卵管是否保留分为：亚组1（双侧输卵管均切除，n=137）、亚组2（单侧输卵管切除，n=410）和亚组3（双侧输卵管均保留，n=100）。

二、研究方法

1.IVF/ICSI治疗：采用卵泡期长方案或黄体期长方案促排卵。当有3枚优势卵泡直径≥18 mm时，给予重组人绒毛膜促性腺激素注射液（HCG，艾泽；默克雪兰诺，德国）250 μg，肌肉注射36～38 h后在 B超引导下经阴道穿刺取卵，采用常规IVF或ICSI进行体外受精。根据胚胎发育情况，于体外受精后的3～5 d行胚胎移植。移植后予黄体支持：地屈孕酮（达芙通；苏威，荷兰）20 mg，1次/12 h；以及黄体酮凝胶（雪诺同；默克雪兰诺，德国）90 mg，阴道用药，1次/d。常规黄体支持治疗直至验孕日。如确定宫内妊娠，继续黄体支持并逐渐减量至妊娠10周左右停药。

2.妊娠结局判定：临床妊娠为胚胎移植后4～5周B超检查有妊娠囊。EP的判定根据腹腔镜检查及病理诊断。自然流产定义为妊娠28周前的自发流产。

3.观察指标：比较各组患者的基础临床资料，包括年龄、体质量指数（BMI）、不孕年限、基础FSH（bFSH）、基础LH（bLH）和雌二醇（E2）水平、基础窦卵泡计数（AFC）。观察体外受精周期的各项参数，包括卵巢刺激方案、刺激天数、扳机日子宫内膜厚度、获卵数、移植胚胎数目、移植胚胎类型。比较两组的临床妊娠率（临床妊娠周期数／鲜胚移植周期数×100%）、EP率（EP周期数／临床妊娠周期数×100%）、自然流产率（孕28周内自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%）、活产率（获得活产周期数／鲜胚移植周期数×100%）。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0软件分析数据。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，三组间采用单因素ANOVA检验。计数资料用率（%）表示，行c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果

一、两组患者一般资料比较

TEP组患者与对照组的年龄、BMI、bFSH、bLH、E2以及AFC均无显著性差异（P＞0.05），但TEP组不孕年限显著少于对照组（P＜0.05）（表1）。

（表1）

二、两组患者IVF/ICSI妊娠结局

两组患者的刺激方案选择、刺激天数、扳机日子宫内膜厚度、移植胚胎数目占比均无显著性差异（P＞0.05）。TEP组移植囊胚的周期占比显著高于对照组（P＜0.05），但两组临床妊娠率、EP率、自然流产率、活产率均无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

（表2）

三、TEP三个亚组患者一般情况比较

将 TEP组患者按治疗后输卵管是否保留分为3个亚组，3个亚组的年龄、BMI、bFSH、bLH、E2以及AFC比较均无显著差异（P＞0.05），3个亚组的不孕年限有显著差异（P＜0.05），其中亚组1的不孕年限最短，亚组3的不孕年限最长（表3）。

（表3）

四、TEP三个亚组患者IVF/ICSI妊娠结局

两两比较发现，亚组1与亚组2的临床妊娠率、活产率均有显著差异（P<0.05），而亚组1与亚组3、亚组2与亚组3的临床妊娠率、活产率均无显著性差异（P＞0.05）。3个亚组之间的EP率、自然流产率均无显著差异（P＞0.05）（表4）。

（表4）

讨    论

本研究发现，IVF/ICSI助孕前有过输卵管异位妊娠史并不影响助孕后的活产率及再发异位妊娠的概率。但是，既往反复异位妊娠双侧输卵管切除后的临床妊娠率及活产率较其他处理方式更高。不同TEP治疗组的自然流产率、异位妊娠率均无显著差异。

自发性异位妊娠的发生率约1/30 000，而IVF技术的使用增加了异位妊娠的发病率，其中TEP的发生率为2%～5%。目前，关于TEP史对IVF临床结局影响的研究结果尚不一致。有研究认为，TEP史是再次发生TEP的风险因素，也会导致IVF后TEP的发生率增加。

本研究结果显示，TEP组的EP率为2.0%，虽然较对照组高，但两组无显著差异（P＞0.05）；两组的临床妊娠率、活产率均无显著差异（P＞0.05），这与国内外的研究结果一致。本研究选择了有过宫内妊娠史且不孕原因为输卵管因素的不孕患者作为对照，从而控制了输卵管状态及子宫状态对生殖结果的影响，减少了偏倚。

虽然两组患者的不孕年限、移植囊胚周期占比存在差异，但这与以下原因有关：（1）因为有TEP史的女性知道自身输卵管存在问题，会更积极地寻求医疗机构的帮助，故不孕年限相对较短；（2）由于有研究认为移植囊胚期胚胎可以降低有EP史的患者再次发生EP的风险，因此，本中心对于有EP史的助孕患者更倾向于选择囊胚期胚胎移植。

目前，针对TEP的治疗方式包括以下三种：药物保守治疗、根治性手术（输卵管切除术）和保守性手术（输卵管切开取胚术）。虽然许多研究认为这三种治疗方式对治疗后的自然妊娠结果没有显著影响，但也有研究认为接受了输卵管保守性手术治疗的TEP患者两年内宫内妊娠率较低，TEP复发的风险较高。目前关于三种不同治疗方式下输卵管保留与否对IVF/ICSI治疗结局的影响报道并不多。

2017年的一项回顾性研究结果显示，在有TEP史的女性人群中，不同TEP治疗方式对冻融胚胎移植预后的影响没有显著差异，但双侧输卵管结扎或切除手术可降低冻融胚胎移植后的自然流产率。我们的研究选取了新鲜胚胎移植周期，所以结果显示有TEP史的患者双侧输卵管切除后再行IVF/ICSI，其活产率最高，但自然流产率及EP率无差异。这可能是由于无论输卵管保守性手术还是药物治疗，残留的输卵管都可能发生输卵管出血和输卵管积水，从而降低IVF的成功率。

既往研究认为，TEP不同手术方式对卵巢储备功能可能存在影响，尤其是输卵管切除会降低卵巢的储备功能，而卵巢储备功能是影响IVF/ICSI成功率的一个因素。在本研究中，我们也比较了三种治疗方式对卵巢储备功能的影响，比较了评估卵巢储备的指标包括FSH、E2和AFC，发现三种治疗方式对卵巢储备功能的影响没有显著差异（P<0.05），说明输卵管是否保留对卵巢储备功能没有影响，这与Xu等的报道一致。

综上所述，本研究认为，对于有TEP史的患者首次进行IVF/ICSI新鲜周期移植可获得较好的临床结局，且再次发生EP的风险并不增加。既往反复发生TEP且行双侧输卵管切除后再行IVF/ICSI助孕的患者卵巢储备功能无显著下降，且可获得较好的妊娠结局。因此，反复发生TEP的患者可考虑行输卵管切除术，术后行IVF治疗，这样可缩短TEP后再次妊娠的时间，也保证了IVF/ICSI助孕的成功率。当然对于TEP患者采用何种治疗方式仍需要进一步详细的研究。

文章来源：

沈晓月，晏媛，张永红，等.输卵管异位妊娠史及其治疗方式对IVF/ICSI助孕结局的影响[J].生殖医学杂志，2024,33(6):710-714.