目的

对患有严重退行性二尖瓣关闭不全（DMR）的患者进行手术治疗，是基于美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）或欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南进行的。然而，对于最佳手术指征及其与术后生存率的潜在关联仍存在疑问。特别是，对于何时进行手术才能最大程度上提高患者的长期生存率，仍存在争议。我们旨在通过分析是否基于指南的手术指征可能导致DMR患者晚期术后生存率的下降，从而为临床决策提供更多依据。

方法与结果

我们从MIDA注册库中收集了2833名接受DMR外科矫正手术的患者的数据。这些患者的平均年龄为74岁（±11.2岁），其中53%为男性。患者根据手术指征分为三组：I类触发（包括症状明显、左心室收缩末期直径≥40毫米或左心室射血分数<60%，n=1677）、单独IIa类触发（包括房颤[AF]、肺动脉高压[PH]或左心房直径≥55毫米，n=568）和无触发（n=588）。在匹配了临床差异后，我们比较了这些组的术后生存率，并分析了限制均数生存时间（RMST）。

在中位随访8.5年期间，共发生603例死亡。研究发现，与IIa类触发和无触发患者相比，I类触发患者的长期术后生存率较低。具体来说，I类触发患者的10年生存率为71.4%（±1.9%），而IIa类触发和无触发患者的10年生存率分别为84.3%（±2.3%）和88.9%（±1.9%），差异具有统计学意义（p<0.001）。

进一步分析显示，具有至少一个I类标准的患者存在过高的死亡率（p<0.001），而具有多个I类标准的患者则额外增加死亡风险（HR:1.53，95%CI:1.42-1.66）。这表明随着I类标准数量的增加，患者的生存预后会显著恶化。

对于单独IIa类触发患者，研究发现其相对于无触发患者显示出过高的死亡风险（HR:1.46，95%CI:1.00-2.13，p=0.05）。在这些患者中，单独PH导致术后生存率较无PH者降低（10年生存率分别为83.7%±2.8% vs. 89.3%±1.6%，p=0.011），而单独AF也显示出相同的模式（10年生存率分别为81.8%±5.0% vs. 88.3%±1.5%，p=0.023）。

根据RMST分析，相比于无触发患者，I类触发患者手术后10年生存期损失为9.4个月（p<0.001），而单独IIa类触发患者则显示出4.9个月的生存期损失（p=0.001）。这些结果表明，等待I类或单独IIa类触发的出现再对DMR患者进行手术，与术后生存率的下降显著相关。

结论

研究结果明确指出，等待I类或单独IIa类触发的出现再对DMR患者进行手术，与术后生存率的下降显著相关。这意味着根据当前的指南等待手术的策略，可能会导致患者在手术后面临较高的死亡风险。为了提高DMR患者的长期生存率，这些数据支持早期手术策略，即在患者尚未出现严重症状或显著心功能下降之前，尽早进行手术干预。这一发现为临床决策提供了重要依据，提示需要重新评估现有的手术指征指南，以便优化患者的治疗方案，改善其长期预后。

原始出处：

Vancraeynest D, Pouleur AC, de Meester C, Pasquet A, Gerber B, Michelena H, Benfari G, Essayagh B, Tribouilloy C, Rusinaru D, Grigioni F, Barbieri A, Bursi F, Avierinos JF, Guerra F, Biagini E, Keong Yeo K, Hooi Ewe S, Pui-Wai Lee A, Vanoverschelde JJ, Enriquez-Sarano M. Survival loss linked to guideline-based indications for degenerative mitral regurgitation surgery. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024 Jul 12:jeae176. doi: 10.1093/ehjci/jeae176. Epub ahead of print. PMID: 38996050.