01 病史

男性，21岁，患者于1月前无明显诱因出现偶发性头痛，近20天自觉头痛症状加重。

02 影像学检查

颈部核磁检查提示，右侧颈部约颈1-2椎体平面肌间隙及椎管内见大小约2.9cm×3.9cm×3.8cm软组织影，呈T1WI等信号、T2WI略高信号影，边界清楚，增强后病灶实质部分明显强化。

03 手术所见

肿瘤位于颈1、2椎管内外处，包绕右侧椎动脉，与神经根、颈内动脉关系密切，呈灰白色、质韧、血供丰富。

04 病理检查

肉眼观

大体：灰白碎组织一堆

体积：7cm×4cm×1cm，质韧。

镜下特征

瘤细胞弥漫分布，细胞大小一致，胞浆稀少，染色质细腻，浸润性生长，侵及骨骼肌及周围纤维脂肪组织，局灶可见坏死。

图1-2：低倍镜下（4X），肿瘤细胞密集排列，呈小叶状或呈实性片状分布，瘤巢间可见宽窄不等的纤维结缔组织间隔。

图3-4：低-中倍镜下（4X、20X），肿瘤浸润性生长，侵及周围骨骼肌。

图5：中倍镜下（20X），部分区域可见大量增生的纤维结缔组织，间质可见增生的小血管。

图6：高倍镜下（40X），瘤细胞形态一致，细胞核呈圆形后卵圆形，细胞质稀少或仅可见少量嗜酸性胞浆，染色质细腻，核仁不明显。

图6：高倍镜下（40X），肿瘤边缘区域，组织挤压，细胞呈卵圆形至短梭形，染色质细腻，核仁不明显，类似于神经内分泌肿瘤。

05 免疫组化结果

图1：中倍镜下（20X），肿瘤细胞CD99细胞膜弥漫一致强阳性。

图2：中倍镜下（20X），肿瘤细胞表达NKX2.2标记

图3：中倍镜下（20X），肿瘤细胞表达ERG标记

图4：中倍镜下（20X），肿瘤细胞FLI1阴性

图5：中倍镜下（20X），肿瘤细胞表DUX4标记细胞质阳性（注意核阴性）

图6：中倍镜下（20X），肿瘤细胞S100阴性

图10：中倍镜下（20X），肿瘤细胞CCNB3阴性

图10：中倍镜下（20X），肿瘤细胞SS8-SSX阴性

图11：中倍镜下（20X），肿瘤细胞WT1阴性。

免疫组化结果如下

阳性标记：CD99、EMA、Fli-1、ERG、CD56、Syn、SMARCA4、ININ-1、DUX4（胞浆+）、NKX2.2、NSE(弱+)、Ki-67约50%

阴性标记：AE1/AE3、Desmin、LCA、MyoD1、Myogenin、SS8-SSX、SSX-CT、S100、GFAP、H3 K27me3(部分缺失表达)、SOX10、MPO、CCNB3、BCOR、PHOX2B、WT1、TTF1、CgA

06 分子检测结果

检测到EWSR1基因断裂，阳性比例为40%。

07 最终诊断

（颈1-2椎管内外）小圆细胞恶性肿瘤，结合形态、免疫表型及分子病理检测结果支持尤文肉瘤。

讨 论

01 定义

尤文肉瘤（Ewing sarcoma，ES）是一种小圆细胞肉瘤，具有相对特异的分子遗传学异常，即FET基因家族成员（通常为EWSR1）与ETS转录因子家族成员形成融合基因。

ICDO编码：9364/3

02 发病部位

主要发生于长骨骨干及干骺端、盆骨、肋骨；骨外尤文肉瘤约占12%，具有广泛的分布范围。

03 临床特征

ES通常表现为局部疼痛及可触及的肿块，有时伴有病理性骨折和发热（特别是晚期和/或转移性疾病）。X线平片表现为界限不清的溶骨性病变，具有“洋葱皮”样多层骨膜反应。

04 流行病学

是儿童和年轻人中第二常见的恶性骨肿瘤，仅次于骨肉瘤。M：F=1.4:1。近80%的患者年龄<20岁，发病率高峰为10～20岁。30岁以上患者多发生于软组织。

05 病因

大多数是散发性的，也存在胚系突变。

06 发病机制

所有ES病例都与产生FET-ETS融合基因的结构重排有关。其他突变可能发生在STAG2（15%-22%）、CDKN2A（12%）和TP53（7%）。FET- ETS融合基因编码嵌合转录因子，这些嵌合转录因子作为激活和抑制数千种基因的主调控因子。

07 病理特征

大体特征

未经治疗的ES标本的切面呈灰白色、质地柔软，经常伴有出血及坏死。

镜下特征

大多数病例由紧密成片或呈小叶状分布的小圆细胞组成，小叶间可见宽窄不等的纤维结缔组织间隔。瘤细胞核呈圆形，染色质细腻、核仁不明显，细胞质稀少，呈透明或嗜酸性细胞质，细胞膜不清。在一些病例中，肿瘤细胞体积较大，核仁突出，轮廓不规则（非典型ES）。有时，存在较高程度的神经外胚层分化，可见数量不等Homer-Wright菊形团。化疗后，尤文肉瘤细胞表现出不同程度的坏死，并被疏松的结缔组织取代。

08 免疫表型

95%的病例CD99细胞膜弥漫强阳性（弱、斑片状、或灶性表达需考虑其他类型肿瘤的可能性）。NKX2.2具有比CD99更高的特异性。约25%的病例可以表达角蛋白。FLI1和ERG通常在具有相应基因融合的病例中表达。部分病例表达神经内分泌标记和/或S100。罕见情况下，可局灶性表达desmin；其他标记物Myogenin、MyoD1、BOCR、TdT、CD56、WT1、TLE、SMA阴性。造釉细胞瘤样ES，头颈部好发，除了可表达CD99及NKX2.2外，还常表达CK、CK（34βE12）p63、p40。

09 分子特征

所有的尤文肉瘤病例均有FET-ETS融合。约85%的病例存在 t(11;22)(q24;q12)，EWSR1-FL1，约10%的病例存t(11;22)(q22;q12)，EWSR1-ERG。

10 预后

目前多模式治疗已经显著改善了ES的预后，局限性疾病治愈率为65-70%。但转移性和早期复发的肿瘤预后较差，5年生存率小于30%。转移是影响预后的主要因素，其他不良预后因素包括肿瘤的解剖位置（如骨盆）、肿瘤分期及体积大小等。新辅助化疗后，病理评估为完全反应是一个有利的预后因素。

11 鉴别诊断

CIC重排肉瘤

好发于25～35岁人群，男性略多见。多发于躯干和四肢深部软组织，极少发生于骨。镜下由小圆细胞组成，相比尤因肉瘤核形不规则，染色质呈空泡状，常可见明显核仁，核分裂象易见，并常见地图状坏死。部分病例有梭形细胞成分，间质可伴有黏液样变。与尤因肉瘤不同，CD99标记常呈局灶性或斑驳阳性，不表达NKX2.2，但常弥漫性表达WT1，ETV4和DUX4也可用于诊断。CIC::NUTM1融合亚型可表达NUT蛋白。遗传学分析结果显示，大多数病例具有CIC::DUX4融合基因。

BCOR基因改变肉瘤

BCOR::CCNB3肉瘤多发生于多发于20岁以下青少年，男性多见。主要发生于骨，特别是骨盆、下肢骨和脊柱。镜下由分化原始的小圆形、卵圆形或短梭形细胞组成，核分裂象多少不等，间质常伴有黏液样变，可富含纤细血管网。CD99常为弱阳性或阴性，表达CCNB3标记，具有BCOR::CCNB3融合基因。BCOR内部串联重复肿瘤主要发生于婴儿，多发于躯干、腹膜后和头颈部软组织，较少累及四肢；婴儿未分化圆细胞肉瘤由分化原始的小圆细胞、卵圆形和短梭形细胞组成，核分裂象易见，间质可伴有黏液样变；与前者相比，婴儿原始黏液间叶性肿瘤的瘤细胞相对温和，由轻度异型的梭形或短梭形细胞和黏液样基质组成。

EWSR1::NFATc2肉瘤

多发于长骨内(干骺端或骨干)，常累及软组织，少数病例发生于四肢、胸壁和头颈部；多发生于儿童和青年人，患者中位年龄为32岁；男性多见；镜下，由小至中等大圆形细胞组成，胞质淡染或透亮状，成片分布，部分区域可呈巢状、索状或梁状分布，类似肌上皮肿瘤。瘤细胞形态多较一致，部分病例可显示多形性。核分裂象多少不等，坏死不常见。表达CD99、NKX2.2和PAX7，并常表达NKX3.1和聚集蛋白聚糖(aggrecan)；可灶性表达AE1/AE3(点状染色)，分子检测可发现EWSR1::NFATc2或FUS::NFATc2融合基因。

促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤

主要发生于青年男性的盆腹腔内，常为多结节性，镜下以巢状分布的小圆细胞核纤维性间质为特征，瘤细胞表达AE1/AE3、desmin（核旁点状染色）和内分泌标记，并表达WT1（羧基末端），一般不表达CD99；具有EWSR1::WT1融合基因。

淋巴母细胞性淋巴瘤

除CD99外，瘤细胞表达LCA、TDT和其他淋巴细胞标记（如T细胞或B细胞标记）。

其他肿瘤

根据年龄、部位和形态学需鉴别的有腺泡状横纹肌肉瘤、分化差型圆细胞滑膜肉瘤、小细胞型骨肉瘤、未分化型神经母细胞瘤、间叶性软骨肉瘤、Merkel细胞癌和肌上皮癌等疾病

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

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