前言：有些同道真的底线都没有了！接到这个网络问诊的病例，看了其术前影像资料后，真的感觉自己的心被什么东西撞了一下，隐隐的痛！怎么会有这样的胸外科同道？怎么会有如此过度的医疗行为？怎么会有如此不顾结友身心健康的医生？其实我真的不想在科普文章中说同道的不是，但实在是太令人气愤了！说出真相，才能让更多结友看到，才能多少能对某些医生的行为做出拒绝，说出“不”的底气！过度医疗带给患者的不单是身体的创伤，更是心灵上的重创，尤其是还打算一而再的时候！当医生，即使不具仁心，底线还是要有的，不然这世界不是乱套了吗？

病史信息：

基本信息： 

女性， 40岁。

主诉：

左肺癌术后近4月。

现病史：

患者2021年8月体检发现双肺多发结节，12月某市中心医院复查建议定期复查，2022-6-16复查CT：双肺磨玻璃微、小结节，较前相仿，大者位于左肺上叶（im145），直径约7mm，建议6-12个月内复查。2023-5-8复查CT：双肺磨玻璃微、小结节，较前相仿，大者位于左肺上叶，直径约7mm，建议年度随诊复查。2024-05-28 CT：左肺及右肺上中叶磨玻璃影，较大者位于左肺上叶，大小约8mm×7mm，请结合临床评床，建议动态观察。考虑恶性建议手术治疗，2024年5月30日胸腔镜下行左肺上叶段切手术，病理显示微浸润。2024.7.3某大学第一附属医院手术后复查加强ct：“胸腔镜下肺CA根治术后”，较2024-06-02片术区积气吸收消失，请结合临床评估。右肺上叶前段磨玻璃结节，右肺中叶及左肺下叶实性小结节，随访观察。偶咳嗽，术后失眠，偶左胸痛，余无不适症状，今为求进一步治疗特来咨询。

希望获得的帮助：

目前CT显示右肺上叶1个4mm磨玻璃结节（这边的专家说密度较高，有血管穿行，让早做手术），右肺中叶及左肺下叶共有2个2mm实性结节，希望叶主任分析下结节性质以及后续的治疗思路，可以继续随访，还是有必要马上手术，如果需要手术的话，契切还是段切呢。之前左上肺做了肺段切除，病理显示微浸润。

影像展示与分析：

先看2021年初查出时的影像：

左上很淡的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑是肿瘤范畴的，肺泡上皮增生可能性大，按密度，最坏也是不典型增生，能随访。

右上叶微小结节，密度较左侧的略高，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，能随访。

再看2023年5月份的：

过去了约17个月，左上病灶仍然极淡，没有进展，可继续随访。

右侧病灶仍是微小磨玻璃结节，性质与之前考虑一样，能随访。

再看术后2024年7月复查的情况：

居然做增强CT！我不知道目的是什么？如此淡的磨玻璃结节，切了后复查居然做增强CT，要看有没有转移淋巴结吗？要看右侧才4-5毫米的磨玻璃结节有没有强化吗？还是只为了医院增强点收益？注意右侧病灶在106层面的地方。

左上叶已经被段切，上叶明显缩小了。

右侧106层面右侧病灶就是原来之前展示过的那处，仍是淡而小的磨玻璃结节。虽持续存在，但绝无显著进展。纵隔向左侧偏，说明左侧胸廓变小，切除的上叶范围并不小！

我的回复：

太令人震惊了！！如此密度低的、淡的磨玻璃结节，随访根本没有风险，却被鼓动做了肺段切除，才40岁的年纪呀！居然还要鼓动再切右侧！！看看肺癌诊疗指南吧！看看专家共识吧！有哪个共识或指南会建议对这样的病灶进行手术的？从影像上看，左侧的病灶最坏也是肺泡上皮增生，不典型增生或原位癌都要比它密度高一些，微浸润性腺癌更不像。我建议你借出病理标本到其他医院会诊一下，严重怀疑病理不准确！右侧的病灶微小，磨玻璃密度，随访持续存在，如果将肺泡上皮增生也算恶性范畴，那也要考虑是的，但风险小，危险性低，年度随访复查不会耽误，或许5年，甚至10年后仍没明显变化呢！不建议过于频繁复查，也不建议近期干预处理。左侧的本也不必切除，只需随访，而且是年度就够！！下面我发你看看国内不同的专家共识与指南对于检查发现的肺结节的随访策略以及我自己基于这些凌乱的共识指南的个人版建议。

上面是我之前总结对比的不同共识指南的随访建议以及个人归纳简化方便记忆的建议。下面是2024年版中华医学会肺癌诊疗指南中有关肺结节随访的原文表述：

1. 基线筛查结果管理建议：（1）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径＜8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5 mm，建议进入下年度LDCT筛查。（2）检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）；如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。

2. 年度筛查结果管理建议：（1）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。（2）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床治疗。（3）检出新发非钙化结节，如结节平均长径＜5 mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议随访或必要时抗感染治疗后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。

感悟：

如果是楔切，那也切了就切了，反正影响小。但这是段切，位置位于前段与尖后段交界处，我不知道是切了什么段，会不会固有段？而且右侧的也不在边上能简单楔切的位置。这该死的指南！术后病理报微浸润性腺癌！切了肺段是否可以？当然可以！即使切肺叶也没有错！！能怪医院或医生吗？不能！确实是肺癌，早期肺癌，手术当然是正确的，是首选的！但怎么就这么一股气没处发呢？明明不该这样，却说这是合规的！明明是过度治疗没底线，却找不出理由来反驳这种行为！明明心痛的很，却只能憋回去！以前曾听说有的医院切下来的肺结节，即使密度再低，至少也报微浸润性腺癌，因为原位癌与不典型增生已经剔除出肺腺癌的范畴，予以切除有过度治疗之嫌。而报微浸润性腺癌，则医生指征把握没有问题，患者也高兴，切的正当时。病理也是人看的，有所偏差也是解释得通的。但若正规的医院，病理科真的往高了报，为了医学以外的目的，那将多么可怕！当医生，不该只讲在道理，只在意合乎指南精神，还要有悲天悯人之心，要有把病人当成自己家人你将如此处置的换位思考，要在追求医院效益之外有对疾病诊疗本真的追求。当发现目前的诊疗规范或行为不合时宜时，要有纠偏、有思考、有改进，目的与唯一的检验标准是“是否有利于患者”！