近日，江苏南京。当地医院接诊到一名年龄最小的宫颈癌患者，发现时就已是晚期，年仅17岁。

专家介绍，近年来，我国宫颈癌发病呈年轻化趋势。医生表示，大多数HPV感染是一过性的，会被身体免疫系统清除掉，但如果是持续感染，久而久之就可能导致宫颈癌变。95%的宫颈癌与HPV持续感染有关，医生建议：女性定期进行宫颈筛查，包括HPV病毒筛查和细胞学筛查。9到45岁的女性还可以接种HPV疫苗，越早接种，保护效果越好！

引言

宫颈癌（Cervical Cancer）是全球女性中最常见的恶性肿瘤之一，尤其在发展中国家具有较高的发病率和死亡率。根据世界卫生组织（WHO）的数据，宫颈癌在全球女性癌症死亡原因中位居第四。其主要的病因与高危人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关，然而，其他环境和遗传因素亦在其发病过程中扮演重要角色。随着医疗技术的进步，宫颈癌的预防、筛查、诊断及治疗手段得到了显著提升，但其在公共卫生中的挑战依然不容忽视。

发病机制

宫颈癌的发病机制复杂，涉及病毒感染、细胞基因组不稳定性及肿瘤微环境的改变等多重因素。

高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染：

病毒类型与感染机制：HPV16和HPV18型为高危型HPV，约占所有宫颈鳞状细胞癌和腺癌的70%以上。这些病毒通过皮肤和黏膜微创破损进入宿主细胞，感染上皮基底层细胞。

病毒基因组整合：高危型HPV的E6和E7基因编码的蛋白质与宿主细胞的肿瘤抑制基因p53和Rb蛋白结合，导致其功能失常，进而引发细胞周期失调、抑制凋亡、促进基因组不稳定性，为肿瘤发生奠定基础。

细胞和基因水平的异常：

基因突变与失活：TP53和RB1基因的突变或失活是宫颈癌的重要驱动因子，此外，PIK3CA、PTEN等基因的突变也与肿瘤进展密切相关。

表观遗传修饰：DNA甲基化、组蛋白修饰等表观遗传变化在调控基因表达、维持细胞增殖和分化中起重要作用，其失调可导致癌变。

肿瘤微环境与免疫逃逸：

免疫抑制环境：HPV感染引发的慢性炎症反应可促进肿瘤微环境中免疫抑制细胞（如调节性T细胞、髓源性抑制细胞）的聚集，抑制抗肿瘤免疫反应，促进肿瘤细胞的逃逸和扩散。

免疫检查点调控：PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫检查点的异常表达在宫颈癌的发展中起关键作用，成为免疫治疗的重要靶点。

预防与筛查

宫颈癌的预防策略涵盖初级预防和二级预防，旨在减少高危HPV感染和早期发现病变。

初级预防（疫苗接种）：

HPV疫苗：现有的二价（HPV16、18型）、四价（HPV6、11、16、18型）及九价（新增HPV31、33、45、52、58型）疫苗能够有效预防高危型HPV感染。疫苗接种推荐在性活动开始前进行，以达到最高的预防效果。

疫苗接种覆盖率：提升疫苗接种的普及率，尤其是在低收入和中等收入国家，是减少宫颈癌发病率的关键措施。

二级预防（筛查）：

宫颈细胞学筛查（Pap涂片）：通过显微镜下观察宫颈细胞的形态变化，早期发现上皮内瘤变。定期筛查（通常每三年一次）已被证实能够显著降低宫颈癌的发病率和死亡率。

HPV DNA检测：作为宫颈细胞学筛查的补充或替代方法，HPV检测具有更高的敏感性，能够识别高危型HPV感染，适用于更广泛的人群筛查。

液基细胞学（Liquid-based Cytology）：相比传统的Pap涂片，液基细胞学具有更高的检测灵敏度和更低的假阳性率，成为现代宫颈癌筛查的重要方法。

视觉检查法（Visual Inspection with Acetic Acid, VIA）：在资源有限的地区，VIA作为一种简便、经济的筛查手段，通过肉眼观察宫颈是否存在异常变化，兼具高特异性和可操作性。

预防策略的综合应用：

联合筛查（Co-testing）：结合宫颈细胞学筛查和HPV检测，可以进一步提高筛查的准确性和早期发现率。

疫苗接种与筛查结合：通过HPV疫苗接种降低高危型HPV的感染率，同时进行定期的宫颈筛查，能够实现双重保护，显著降低宫颈癌的发病风险。

临床诊断

宫颈癌的诊断流程包括早期症状识别、体格检查、辅助检查以及病理学确诊。

症状与体征：

早期症状：宫颈癌早期通常无明显症状，部分女性可能出现异常阴道出血，如性交后出血、月经间期出血或更年期后出血。

晚期症状：随着肿瘤进展，患者可能出现盆腔疼痛、下腹胀痛、尿路或直肠症状等。

体格检查与初步评估：

妇科检查：通过窥器检查发现宫颈表面不规则、肿块或出血点等异常表现。

触诊与叩诊：评估肿瘤的局部浸润情况及有无盆腔淋巴结肿大。

辅助诊断手段：

宫颈活检：通过冷刀锥切、循环切除术或电环锥切术获取可疑病变区域的组织样本，进行病理学检查，是确诊宫颈癌的金标准。

影像学检查：

• 磁共振成像（MRI）：用于评估肿瘤的局部侵袭程度及邻近组织器官的受累情况。

• 计算机断层扫描（CT）：主要用于检测远处转移，尤其是肺 部转移的评估。

• 正电子发射断层扫描（PET-CT）：用于全身范围的肿瘤代谢活性评估，辅助判断淋巴结及远处器官的转移情况。

病理分型与分期：

组织学分类：宫颈癌主要分为鳞状细胞癌（约占70-90%）和腺癌（约占10-30%），其中鳞状细胞癌多见于宫颈外侧，而腺癌多发于宫颈管。

FIGO分期系统：国际妇产科联盟（FIGO）制定的分期系统，根据肿瘤大小、局部扩散程度及远处转移情况将宫颈癌分为I-IV期，为临床治疗方案的制定提供依据。

治疗

宫颈癌的治疗策略依赖于肿瘤的分期、患者的生育需求及整体健康状况，主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗及免疫治疗等多种方法。

手术治疗：

    早期宫颈癌（I期）：

• 锥形切除术：适用于肿瘤局限于宫颈，且患者有保留生育需求的情况，通过切除宫颈病变组织实现治愈。

• 子宫全切除术：对于局限于宫颈的较大病灶，可行根治性子宫全切除术，常伴随盆腔淋巴结清扫，以评估有无淋巴转移。

• 根治性子宫切除术：包括输卵管和卵巢的切除及盆腔淋巴结清扫，适用于较广泛的早期病变。

放射治疗：

    局部晚期宫颈癌（II-III期）：

• 外照射放疗：针对盆腔区域进行全域照射，控制局部肿瘤及盆腔淋巴结区域的微小转移。

• 近距离内放疗：通过放射源直接植入或靠近肿瘤部位，提供高剂量的局部辐射，有助于提高局部控制率。

• 同步化学放疗：联合顺铂类药物（如顺铂）进行放化疗，增强放疗的效果，提高局部控制率和患者的生存率。

化学治疗：

    晚期及转移性宫颈癌（IV期）：

• 一线化疗方案：通常采用铂类药物（如顺铂）联合紫杉醇或吉西他滨，旨在控制病情、缓解症状及延长生存期。

• 二线及后续治疗：根据患者对一线治疗的反应，可考虑多种化疗方案的组合或更换药物类别。

靶向治疗与免疫治疗：

    靶向治疗：

• 贝伐单抗：作为抗血管生成药物，贝伐单抗联合化疗已被证明能延长晚期宫颈癌患者的总生存期，并获得美国FDA的批准用于晚期宫颈癌治疗。

    免疫治疗：

• 免疫检查点抑制剂：如PD-1抑制剂Pembrolizumab，已在部分耐药性和转移性宫颈癌病例中显示出有效性，延长患者生存期。

生育保留治疗：

• 保胎手术：对于有生育需求且肿瘤局限于宫颈早期（IA1-IB1期）的女性患者，可选择锥形切除术或子宫保留的广泛锥形切除术，以实现癌症治愈的同时保留生育功能。

综合治疗与多学科协作（MDT）：

• 多学科团队模式：由妇科肿瘤科、放射科、病理科、影像科、内科及康复科等多部门专家组成，通过协同讨论制定个体化治疗方案，优化治疗效果，提高患者生活质量。

结论与展望

宫颈癌作为女性常见的恶性肿瘤，通过有效的疫苗接种、规范的筛查及早期诊断，能够显著降低其发病率和死亡率。随着治疗技术的不断进步，包括微创手术技术、先进的放化疗手段、靶向治疗及免疫治疗的应用，宫颈癌的治疗效果和患者生存率不断提升。然而，全球范围内尤其是资源有限地区的宫颈癌防治仍面临诸多挑战，如疫苗覆盖率低、筛查体系不完善及治疗资源匮乏等。未来，需加强公共卫生战略的实施，扩大疫苗接种范围，完善筛查体系，提升治疗技术与服务水平，以全面降低宫颈癌的公共卫生负担。