前言：有恶性肿瘤病史的情况下，随访中发现肺部小结节，到底是良性还是恶性，恶性则还要考虑原发还是转移，临床上应该如何来考虑？作为患者或家属，以及临床医生，我们该用怎样的思维来决策，并选择进一步的诊断或治疗手段？今天我们通过一位省外结友从线上问诊转线下，专程异地医保来杭州市第一人民医院就医的例子来阐述恶性肿瘤术后肺结节的临床决策思路，希望对患者以及同道有所借鉴。

（一）线上咨询

病史信息：

基本信息： 

女性， 74岁。

主诉：

检查发现肺结节3年余。

现病史：

该患于2023年8月初行直肠癌根治术并回肠造口术，腺癌，中分化（G2），淋巴未转移，见癌结节3枚，YpT3N1cMx，MSS，Kras G13D突变，Her2(1+)。术前行新辅助治疗，盆腔放疗50GY/25F，同步口服卡培他滨。术后因吻合口瘘，延迟至11月末开始化疗，CapeOX方案5个疗程，直至体能不耐受。多年前切除过阑尾；脂肪肝；主动脉粥样硬化；双肾多发囊肿；甲状腺结节；去年术后出现过下肢静脉血栓，服药治疗后血栓已消除。23年11月开始的报告中显示左肺下叶实性小结节，大小没有变化，均为4-5mm，结节状态至24年7月底未变化，25年2月CT显示结节增大至9mm，怀疑转移瘤。为明确诊断及进一步治疗前来就诊。

曾就诊医院：

某省人民医院、某省中医院。

希望获得的帮助：

现咨询 （1）是否为转移瘤？ （2）如是转移瘤，是否有手术的可能？疑似转移瘤的结节在近半年内才倍增，此前几年都变化不大，是否说明肿瘤处于高速进展期？进展期能不能手术？还是最好先化疗观察是否能被控制后再择期手术？ （3）确诊直肠癌后至今，也有其他新发微小结节，其性质是什么？如为多发转移瘤，手术是否受益？ （4）如无手术可能，首选治疗方案是什么？消融合适吗？（患者对化疗比较抗拒，并且肠癌肺转的化疗敏感度有限，有其他选项时不太倾向于全身治疗。）

回复结友的影像截图展示与分析：

2024年7月时此处其实已经有结节，实性微小的。当然若非回顾性看，如此小的实性结节容易遗漏或不报的。若没有肿瘤病史，微小结节在5毫米以下按指南是年度复查就可以的。但有恶性肿瘤病史的情况下，相对则要多考虑一些，需警惕转移的可能性。

2025年2月时病灶较前明显增大，有微小血管走向病灶，整体轮廓与边界较清，与普通炎症不符合。需要考虑转移瘤的可能性大些。

我的意见：

两肺比较明显的最主要就是这处，其他太小的意义有限。肠癌肺转移还是相对常见的，随访这个结节有增大进展的话，又是实性的、位于胸膜下，首先要考虑转移可能性大。但确诊没有办法只凭影像。有三个办法：1、随访结节增多并增大呈现为典型多发转移瘤；2、穿刺活检或微创切除病理明确；3、PET提示代谢增高（这条不如前两者确切）。但是换个角度来说，如果肠癌转移到肺，那是血型的远处转移，已经是肠癌晚期，对于孤立性的肺转移，可以考虑微创切除或者消融。但是不管怎样的治疗都不能够完全治愈肿瘤。如果我来决定，我倾向于先pet CT做一下，确定其他地方没有转移灶，就是左肺下叶这处而且代谢是增高的，那么可以局部微创切除或者消融（我个人稍倾向于切除，因为这样有病理依据）。如果相对保守点，那就继续再观察，三个月左右再复查随访。意见供参考！

后续交流：

患：那我们尽快去做一个PET，假如PET代谢没有增强，是不是就一定可以排除恶性了？另外还有如下问题想要请教一下：

1）我妈妈这个可疑结节的位置和大小适合楔形切除吗？现在看牵扯到胸膜了吗？
2）如果上您那儿手术，您的手术排期一般要等多久？
3）我妈妈是本省公费医疗，异地就医比较麻烦，如果全自费在您医院手术大概需要多少钱？
4）我们是本省省会城市的，出院后自驾车好几个小时返回病人会不会负担太重？
5）术后一般多久可以各方面恢复到常态体能不受限？
6）如果种种原因，最终只能在本地手术或消融的话，您有本省胸外和介入科医术医德均佳的医生可以推荐的吗？（说实话，我们就医这两年来，也不是没有找过专家名医，一言难尽的事太多，治疗上多多少少走了一些弯路，事后很难说是不是因为这些弯路一定程度上耽误了或者没有达到本该有的疗效。因此现下的心态很难单纯因为医生的级别和挂号费高低信任医生。您的公众号我关注了好几年，您拍板认可的医生我认为一定可信，所以如有可以推荐的医生还请您不吝告知。）
7）我们现阶段去打一针23价肺炎疫苗会对后续的治疗有益吗？可以避免治疗可能引起的肺炎侵害吗？
抱歉问题有点多，主要我妈妈其实恢复得不错，基本和术前没有太大差别了，没有任何症状的情况下查出来可能转移，有点着急！

另外， PET以外，我们去做一个靶扫描会有助判断吗？

我：这个做靶扫描能提供的信息不大有价值。PET更有意义些。如果来我们这微创手术，周五我门诊时来会尽量安排。总费用约2-3万，异地医保备案支付宝上就可办理的吧，应该方便的，坐车没大的影响。

患：PET结果出来了。

我：孤立性病灶，随访增大、代谢增高，位置能楔切。我倾向微创局部切了，既有病理依据又可明确免疫组化、基因突变等信息，更好指导后续治疗。

患：叶主任，您好！我们找了肛肠科和消化道内科的医生综合评估后决定还是尽快把肺上的这个病灶处理了。还有两个问题想咨询一下：（1）我们现在有必要去打一针肺炎疫苗吗？会对避免术后恢复期以及后续化疗可能导致的肺部感染有益吗？（2）如果在您那儿手术，手术地点会在湖滨院区还是吴山院区？转诊证明需要医院具体名称。叶主任，您好！我们准备挂您28号的号来杭州和您面谈一下。我们本地医保政策已经了解清楚，医保办虽然从政策上允许公费患者出省治疗，但因为我们这个手术属于省内也能做的，所以所有三甲医院规章制度上不允许开转诊证明，我们只能纯自费手术了。您看还有什么术前检查需要做的？能不能给我们发个检查项清单？要是本地三甲医院做的检查您那边医院认可的话，我们想先在本地把检查做掉，这样多少省点费用。谢谢！

我：不开转院应该也是能报的，只是比例打点折扣。支付宝上有异地医保备案的功能的。PET已经做过，没特别检查要做。术前血化验仍要医院查的，心电图等这些常规没多少费用。

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（二）驱车数小时异地赴杭州就医

1、术前本院CT平扫影像展示与分析：

病灶现出，密度是实性的，但这层面边缘似乎略糊，邻近胸膜，感觉有一点点牵着。

表面整体较平整，但不太光滑，有微小血管连着病灶。与胸膜紧贴，胸膜牵拉倒不太明显。

病灶贴着胸膜，有膨胀性，感觉有点鼓鼓的。

上图是较大层面，实性，边缘相对较平整，贴着胸膜也无明显凹陷牵拉。

数支微小血管进入。

边缘区密度不是太致密。

边缘有点磨玻璃的样子。

2、手术情况及结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下左下叶部分切除术。

镜下见病灶质硬，表面胸膜显得僵硬。

局部切除后表面观，病灶质硬，无包膜，紧贴胸膜。

剖面见病灶灰白，质硬。

常规病理出来示：转移性腺癌，结合形态、免疫组化及病史，符合直肠腺癌肺转移。累及胸膜PL1。

感悟：

今天分享的这个病例，其实结合CT复查的情况来看，诊断并不难，有了PET-CT检查后更已经非常有倾向性了。之所以分享这个病例有几点感想：

1、对于有恶性肿瘤病史的患者检查发现肺结节，我们怎样才能确定其良恶性：就如前文网络咨询时回复结友的时候说的，我认为主要就是随访增多进展、PET-CT高代谢以及活检病理确诊。由于其他脏器若转移到肺，那已经是血行远处转移，所以分期来说反正是晚期，我们所有的努力都是尽量延缓疾病进展并同时注意生活质量。临床上也总有许多患者对于查出的微小结节定要咨询是不是转移，我常说，就算是转移当其仍不太确定时再等等又有什么关系？已经是血行远处转移，早几个月治疗与观察进展更确切后再治疗能有多少区别？所以影像不确切时不必太纠结；

2、手术与消融等其他措施如何选择的问题：在微创技术没有之前，若考虑肺内转移瘤，大开胸切除肺组织以明确感觉创伤太大，确实不划算。但现在单孔胸腔镜楔形切除，切口只有2-3厘米，病灶在外周的术中操作也就3-5分钟，术后住院2-3天，而获得的益处一是病理明确结节性质，确定转移；二是标本量足够以行常规病理、免疫组化、基因检测甚至类器官培养等使用，对于指导此后的综合治疗有非常重要的意义。利弊权衡来说，手术值得更积极；

3、大三甲医院就医也是一言难尽：这位结友之前看病与手术都是在当地省级大医院，找的是很有名气的专家，但从其问诊时提供的信息来看，显然感受非常一般。她为何放弃当地的省级大三甲医院，远赴杭州找我们这样一家市级医院做手术？而且其实也只是个小手术。我想主要是沟通、解释，让结友知其然且知所以然，任何的检查或治疗以及不同选择的利弊清清楚楚，从而做出更有正确、更合理，也是更有利于自己利益的选择。而这样的诊疗理念正是许多比我们大得多的医院或有名得多的教授所欠缺的，因为他们太忙了！科研压力、教学压力、业绩压力、考核压力、晋升与学术地位上升的压力，让我们的大专家一挤再挤与患者面对面沟通的时间，从而使患者真正的就医感受并不好。

医疗的改革需要反思，以人为本才是正本清源之举呀！