01病历资料

患者女，26岁，因“停经34周，检查发现血压升高1月”入院；

既往史：先天性脊柱侧弯，高血压病史7年，规律口服拉贝洛尔，血压控制欠佳。2019年孕35周+时因“重度子痫前期”行剖宫产术，否认心肺肾等疾患史，否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血史；

诊断：1.慢性高血压并发子痫前期；2.妊娠合并子宫瘢痕；3.G5P1孕34周头位，待产；4.先天性脊柱侧凸；

辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能大致正常；

胸部CT：

心脏彩超：

心电图：窦性心动过速；拟行子宫下段剖宫产术；

02 讨论

1.该例患者应该选择哪种麻醉方式？

2.麻醉前访视和围术期管理应该关注什么？

脊柱侧弯

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，常伴有椎体旋转的三维脊柱畸形；脊柱侧弯的诊断标准是：脊柱在冠状面测量Cobb角大于10°。

脊柱侧弯对妊娠的影响

1.呼吸功能：脊柱侧弯患者常伴有胸廓、肺发育受限、肺顺应性降低，多表现为限制性通气功能障碍和通气/血流比列失调；此外妊娠期膈肌上升，使胸廓顺应性进一步下降，功能残气量减少，耗氧量增加，对缺氧的耐受力明显减低，容易发生低氧血症。

2.心功能：脊柱侧弯患者心血管功能的影响，主要是因为慢性低氧血症及高碳酸血症致使肺血管收缩，容易导致肺动脉高压和右心室肥厚；这类患者还可伴有先天性心脏病，如二尖瓣脱垂、主动脉缩窄等。妊娠期血容量增加、心率增快、心排血量增加，心脏负荷加重，更容易发生肺源性心脏病。

3.胎儿：缺氧、早产、胎儿发育迟缓。

脊柱侧弯患者麻醉前评估

• 呼吸系统：胸部X线片、动脉血气分析、肺功能检查等；

• 心血管系统：心电图、超声心动图等；

• 气道：困难气道；

• 运动耐量；

• 血液系统：凝血功能、血小板计数；

• 消化系统：胃食管返流；

• 神经压迫症状：双下肢感觉及肌力减退情况；

• 神经肌肉病变（神经肌肉型和先天性）；

麻醉方式的选择

1.椎管内麻醉：

如果脊柱侧弯只发生于颈胸部，患者可以配合体位摆放，腰椎棘突间隙触诊清楚，无神经压迫症状，呼吸、循环功能尚处于代偿范围内且无椎管内麻醉禁忌症可选择椎管内麻醉。

但硬膜外穿刺仍存在很大困难，部分患者由于硬膜外腔扭曲变形影响麻醉药物的扩散，麻醉起效、全效时间减慢，局麻药用量增加。麻醉前应充分了解病人脊柱畸形的病因及形态结构的改变，操作前准备好气管插管装置、供氧设备及其他急救用品，可借助于影像学进行定位。

2.全身麻醉：

无法行椎管内麻醉的患者。

03 麻醉手术经过

术前评估

肺功能：1级（呼吸困难分级量表mMRC）；

心功能：Ⅱ级；

气道评估：颈椎活动度正常，张口度正常，Mallampati分级Ⅱ级；

代谢当量：6-7MET；

凝血功能大致正常、血小板计数正常；

无胃食管返流的症状；

无神经压迫症状；

神经肌肉病变无法评估；

ASA分级：Ⅲ级；

麻醉手术经过

1. 9:00 患者入室，血压180/110mmHg，心率150次/分，脉氧95%；

2. 9:10 完成动静脉穿刺；

3. 9:15 七氟烷8%吸入诱导，氯胺酮20mg，罗库溴铵50mg，艾司洛尔40mg；

4. 9:20 气管插管；

5. 9:32 娩出一男婴，Apgar评分1分钟3分，5分钟6分，10分钟8分，体重2040g，经过保温、吸氧、刺激足底、清除分泌物等抢救措施后转入新生儿icu

6. 9:34 停用七氟烷，改为丙泊酚4mg/kg/h、瑞芬太尼18ug/kg/h维持，追加舒芬太尼10ug，托烷司琼2mg；

7. 10:20 手术结束，转入恢复室；

8. 10:40 患者意识清楚、肌力恢复，拔除气管导管；

9. 11:00 患者转入病房，出室血压140/80mmHg，心率115次/分，脉氧94%；

术后转归

产妇返回病房后生病体征平稳，经预防感染、促进宫缩、补液等对症处理后，一般情况良好。

新生儿转入NICU后呼吸急促、吸气三凹征阳性，经过无创呼吸机辅助通气后好转。

04 围术期麻醉管理要点

总原则：避免缺氧和二氧化碳蓄积、酸中毒、低体温、高血容量、浅麻醉。

术中：

• 麻醉诱导平稳，维持一定的麻醉深度，避免应激反应；椎管内麻醉时避免麻醉平面过高；

• 加强监测，有创动脉血压监测，血气分析检查；有肺动脉高压或右心功能不全的患者可行TEE和肺动脉导管检查，进一步评估并指导用药和容量治疗；

• 机械通气时应用肺保护性低通气策略：潮气量6ml/kg、平台压<30cmH2O，避免PEEP过高导致左心前负荷减少及低血压；

• 维持适当的前负荷、体循环阻力以及心肌收缩力避免低血压、心律失常和心肌缺血，必要时使用血管活性药物；

• 加强液体管理，避免液体负荷过量；

• 术中保温，加强体温监测，对先天性畸形的患者需警惕恶性高热的可能；

术后：

• 严密监测，吸氧、保证氧和，预防肺不张和肺部感染；

• 充分镇痛，减少应激反应；

• 对合并有神经肌肉疾病、先天性心脏病及严重肺功能不全的患者，术后应转入ICU病房；