Hey guys，上一期我们介绍了最新发表在ASJ杂志上，以中国C-GEM专家团队为主，联合韩国、泰国的医生，一起讨论了LetibotulinumtoxinA（乐提葆）的医美领域的专家共识，今天我们继续学习这个共识的剩余内容——肉毒提升篇。

肉毒提升篇

除了面部皱纹外，面部下垂也是衰老的特征。同时，嘴角的下垂也可能给人一种悲伤、疲倦、愤怒的印象，肉毒毒素可以通过削弱相关的表情肌肉来用于面部提升。本部分的建议注射部位和剂量参见表1和图1。

表1：乐提葆用于亚洲患者面部提升治疗的共识建议

ID：皮内；md：微滴(仅用于下颌缘提升)；SC：皮下。

图1：乐提葆用于亚洲患者提升治疗(眉毛、嘴角、和下颌缘)的解剖结构和注射方法

a每点注射0.25-0.5单位；b每点注射0.5-1单位；DAO,降口角肌；DLI.降下唇肌；DS：降眉肌；OOr：口轮匝肌。

眉毛提升：

皱眉肌、降眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌

眉部的降肌包括皱眉肌(眉毛的内侧)、降眉肌(眉毛的内侧)、降眉间肌(眉毛的内侧)和眼轮匝肌(眉毛的外侧和中间)。以往的研究已经报道过通过针对眉部肌肉来进行肉毒毒素注射以提升眉毛。这种注射方式是一种微创且较为简单的眉部提升方法，但其效果是暂时的，通常持续3到6个月。

注射技术：

将肉毒毒素注入眉间部(皱眉肌，降眉肌，降眉间肌)可以提升眉毛的内侧。眼轮匝肌则是另一个提升眼角的目标肌肉。本篇评述重点讨论降眉肌和眼轮匝肌的注射部位。

嘴角提升：降口角肌

降口角肌是嘴角的主要降肌。降口角肌的过度收缩会使嘴角向下拉。将肉毒毒素注入降口角肌可以抑制其收缩力，从而在临床上实现嘴角提升。然而，如果肉毒毒素被不恰当地注入到非目标区域，或者过度用量，其他的口周肌肉可能会受到影响，这可能导致口周肌肉的功能障碍和不满意的面部表情。因此，医生在进行肉毒毒素注射之前应该详细了解面部解剖学和个体肌肉运动模式的差异。

解剖学：

为了最大化效果并最小化并发症，详细了解降口角肌及确定精确注射点是必要的。降口角肌呈三角形，起始于下颌的斜线，其纤维与降下唇肌(DLI)的纤维汇合。降口角肌与笑肌和口轮匝肌在口角处汇合，插入于口轮。口轮可以通过口角的侧边用手指触摸到，这是降口角肌、口轮匝肌、笑肌、口角提肌、颧大肌和颊肌的常见插入点。降口角肌主要位于通过口轮和下颌边缘的矢状线的30度内侧和45度外侧。

图：降口角肌DAO示意图

注射技术：

将肉毒毒素注入降口角肌可以提升口角的下垂外观。为了最小化肉毒毒素的不满意效果，应将其注入降口角肌的下侧和外侧。在本文中，共识小组讨论了针对亚洲患者使用LetibotulinumtoxinA注射进降口角肌进行口角提升的共识建议。

下颌缘提升：颈阔肌

颈阔肌的收缩会拉低面颊和下颌线，这会导致下颌线和颈部脸部轮廓不清晰。肉毒毒素微滴注射可以释放颈阔肌浅表肌纤维的下拉紧张，缓解肌肉的下拉效果，而更深部的肌纤维继续正常运作，使颈阔肌更紧贴，从而创建更清晰的颈部角度和提升下颌线。

解剖学：

颈阔肌在经过下颌边缘和颧骨后上升到下面部区域。在下面部区域，颈阔肌纤维通常终止在降口角肌后面和笑肌的下边缘。然而，在颊部区域，就在耳廓前面，有些肌肉纤维在颧骨弓区域终止。这些纤维被称为颈阔肌的面部部分。颈阔肌和降口角肌一起将口角向下拉，和降下唇肌一起将唇部向下拉，注射进颈阔肌可以达到面部提升的效果。

图：肉毒毒素效果示范图（非本共识案例）

注射技术：

肉毒毒素被注射进真皮层或者真皮层和皮下组织的交界处，以提升下颌和下颌线。为了避免不期望的后果，建议在下颌边缘以上一指宽的区域、在木偶纹后、在颈阔肌前边缘后，以及锁骨以上的区域注射LetibotulinumtoxinA，针应尽可能表浅地插入皮肤，为了确定这一点，推注药液的时候应该能感到阻力，而且应能看到皮肤出现小的，变白的小鼓包，这表明注射深度良好。这种注射可改善颈部角度，提升和平滑下颌。

讨论

本专家组认为，除皱和提升治疗的注射层次主要在真皮层或皮下，注射剂量对于亚洲人来说比对于白人更为保守。具体的注射点位和剂量在本文的图表中有所展示。通过更直观的图表展示注射点位、剂量和层次，希望能够为临床医生提供指导。目前，肉毒毒素美容治疗的评估标准相对粗糙，每个临床试验的药物配方和注射方法都存在差异。此外，患者的主观感知是治疗成功的重要指标。肉毒毒素的单位和效力是根据基制备和含量检测的方法特定的，不能与其他肉毒毒素制剂互换。在使用不同的肉毒毒素制剂时，医生应该从保守的剂量开始，仔细地为每个患者个性化治疗，根据反馈调整，以获得更高的满意度。肉毒毒素已经在临床上得到了广泛应用，然而，不同种族的患者有不同的特征和审美需求。因此，应针对每个种族或文化，制定适当的临床治疗方案和剂量。

结论

在这份共识中，专家小组基于他们丰富的经验和面部解剖学知识，为亚洲人使用肉毒毒素在除皱、轮廓调整和面部提升三个方面提出了个性化的治疗方案。本文的局限性在于，没有提供临床实例来展示这些建议的效果。

参考文献

1. Liu S, Cong L, Pongprutthipan M, Lee W, Luo X, Han X, Li D, Moon HJ, Wang H. Use of LetibotulinumtoxinA for Aesthetic Treatment of Asians：A Consensus. Aesthet Surg J. 2023 May 23：sjad151. doi：10.1093/asj/sjad151. Epub ahead of print. PMID：37220644.