头痛是神经内科门、急诊最常见的症状之一。2018年，国际头痛学会颁布了第三版《头痛疾病的国际分类》（The International Classification of Headache Disorders，3rd Edition，ICHD-3）。ICHD-3将头痛分为三大类：原发性头痛；继发性头痛；痛性颅神经病变和其他面痛及其他类型头痛。ICHD-3对主要的头痛疾病类型给出了描述性的定义和操作性强的诊断标准，具体如下：

 

一、原发性头痛

 

1.偏头痛

 

【概述】

 

偏头痛是一种最常见的致残性原发性头痛，临床表现为反复发作的中重度头痛，多发生于偏侧头部，常为搏动性，可伴恶心、呕吐、畏光和畏声等自主神经功能紊乱症状。偏头痛主要包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛和慢性偏头痛，严重影响患者的生活质量。偏头痛与脑结构及功能改变、神经递质功能异常、遗传因素、环境和应激因素等因素相关。

 

【症状与分期】

 

 

【筛查诊断】

 

筛查诊断偏头痛时，头痛病史、头痛预警信号及头痛特征是重要的判断标准，同时需结合辅助检查诊断/排除头痛相关原因。

 

 

【治疗原则】

 

（1）急性期治疗原则   终止头痛发作、缓解伴随症状、并兼顾精神症状和躯体症状。首先要消除危险因素，让患者放松和休息，然后针对头痛和伴随症状进行紧急镇痛和对症治疗，可采用针灸、神经调节技术和行为疗法。   （2）间歇期治疗原则   疾病管理、调理体质、预防头痛复发、并兼顾精神症状。应鼓励患者记录偏头痛日记，观察各种诱发因素与偏头痛发作之间的关系，调整生活方式，给予行为疗法，减少偏头痛发作频率。基于中医“治未病”原则，针对患者中医体质，间歇期给予针灸疗法也有助于控制偏头痛发作。       2.紧张型头痛   【概述】   紧张型头痛是临床最常见的头痛类型之一，临床特征表现为头痛呈钝痛，无搏动性，无畏光、畏声，头痛多位于颞、顶、额及枕部，有时上述几个部位均有疼痛发作，头痛程度多为轻中度。紧张型头痛可能与颅周肌肉障碍、神经介质代谢紊乱、中枢调节机制异常及心理因素等有关。   【分型与诊断】   【治疗】   （1）非药物治疗   首先应建立起患者对医生的信任，进行适当的心理疏导，鼓励患者建立良好的生活习惯。尽可能地采用非药物治疗，如松弛治疗、物理治疗、生物反馈及针灸等治疗。   （2）药物治疗   ①对症治疗：对发作性紧张型头痛，特别是偶发性紧张型头痛，适合对症治疗。常用乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生钠或酮洛芬等对症止痛。必须注意切勿滥用镇痛药物，因为其本身可引起药物性头痛。   ②预防性治疗：对于频发性和慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗。可使用抗抑郁药物、肌肉松弛剂和部分抗癫痫药物等。但通常停药后容易复发，且不良反应大。       3.三叉神经自主神经性头痛   【概述】   丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛这一大类头痛病中最常见的头痛，常表现为严格的单侧头痛，程度剧烈，伴随与疼痛侧同侧的自主神经症状，如结膜充血、流泪、前额和面部出汗等，典型特征是患者躁动不安。   【分型与诊断】   【治疗】   （1）终止性治疗   吸氧（100%纯氧），曲普坦类药物（苏马曲普坦6 mg皮下注射）、经鼻给予苏马曲普坦（20 mg）或佐马曲普坦（5 mg）、麻醉剂及经鼻给予利多卡因。丛集期可给予皮质激素（口服强的松片60~100 mg/d，或静脉注射甲基强的松龙250~500 mg/d，逐渐减量）。   （2）预防性治疗   维拉帕米（至少240 mg/d）、甲基麦角新碱（0.4~1.2 mg/d）、托吡酯（100~200 mg/d）及碳酸锂（800~1600 mg/d）。此外，蝶腭神经节刺激也是一项很有其安静的治疗丛集性头痛的方法。 4.常见原发性头痛的鉴别      二、继发性头痛   继发性头痛是指新发生的头痛在时间上与另一种疾病密切相关。对继发性头痛患者的诊疗，要及时识别需要紧急处理的危及生命的头痛。临床上推荐使用SNNOOP10法记忆危险征象，可以较为全面地排查可能缘于占位性病变或血管疾病、感染、代谢紊乱或全身性疾病的头痛：①全身性症状（systemic）（包括发热）、②肿瘤史（neoplasm）、③神经功能障碍（neurologic）（包括意识下降）、④突然发作（onset）、⑤发病年龄较大（older）（>65岁）、⑥头痛模式改变或近期新发头痛（pattern）、⑦体位性头痛（positional）、⑧打喷嚏、咳嗽或运动诱发头痛（precipitated）、⑨视乳头水肿（papilledema）、⑩进行性头痛 （progressive）和不典型表现、⑪妊娠（pregnancy）或产褥期、⑫眼痛（painful）伴自主神经症状、⑬创伤后头痛发作（post-traumatic）、⑭免疫系统病变（pathology）（如HIV感染）、⑮镇痛药过度使用（painkiller）或新使用某药时发生头痛。出现上述危险征象的任何一种都需要进一步检查。   排除危及生命的继发性头痛。对于考虑其他原因所致的头痛，需要根据头痛的部位、性质、伴随症状及其他特点进一步寻找病因。继发性头痛的病因诊断需要证实原发疾病与引起头痛症状的因果关系。   三、注意事项   1.在头痛的诊断过程中，应将患者病史作为最主要的诊断依据，首先判断头痛是原发性还是继发性，若考虑继发性头痛应确定病因是否危急，并及时行影像学或其他检查。   2.当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小排序，关注患者最受困扰的头痛类型。当患者的头痛表现同时符合2种头痛诊断的诊断标准时，应通过获取其他信息来甄别哪一个是更正确或可能的诊断（头痛病史、家族史、药物疗效、与月经的关系、年龄、性别及其他信息）。   3.当新出现的头痛与某个可以导致头痛的疾病有时间相关性或符合该疾病导致头痛的其他标准时，即使该头痛表现符合原发性头痛，应该诊断为缘于该疾病的继发性头痛，因为继发性头痛可以模仿所有类型原发性头痛的特点。

 

参考文献： 1.周冀英, 贺维. 头痛的诊断思路与方法:《国际头痛分类第三版》的应用[J].重庆医科大学学报, 2021, 46(7):4. 2.头痛分类和诊断专家共识[J].中华神经科杂志, 2007, 40(7):3. 3.于生元, 万琪, 王伟,等.偏头痛非药物防治中国专家共识[J]. 神经损伤与功能重建, 2021, 16(1):5. 4.樊尚华, 陈康, 卢祖能,等.偏头痛与抑郁症共病的研究[J]. 卒中与神经疾病, 2016(2):3. 5.紧张型头痛诊疗专家共识[J].中华神经科杂志, 2007, 40(7):496-497. 6.肖哲曼, 康玉琪. 三叉自主神经性头痛:基于国际头痛分类3β版的诊断标准、鉴别诊断及治疗[J].卒中与神经疾病, 2014(6):4. 7.Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, Hansen JM, Sinclair AJ, Gantenbein AR, Schoonman GG. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019 Jan 15;92(3):134-144.