Hey guys，今天要来看一个表现非常狡猾的并发症。咱们都知道，面部美容注射通常用于矫正皱纹和疤痕，恢复容量流失。基于透明质酸（HA）的填充剂因其安全性、有效性、生物相容性、非免疫原性和易于储存而越来越多地被大家接受。无论是目前出现的再生医美类填充剂，还是传统的玻尿酸些填充剂，通常都可以通过刺激真皮以增加细胞外基质成分如胶原和弹性蛋白的产生。人工HA填充剂通常耐受性良好，但很少会产生局部暂时性过敏症状、HA抗凝作用引起的表面瘀伤和血管栓塞。罕见的异物肉芽肿普遍认为是由于生产过程中留下的蛋白质和细菌DNA杂质导致炎症反应。今天我们要学习一例对HA填充剂注射的异物巨细胞反应，通过模拟原发性腮腺肿瘤或转移性病变而造成了诊断难题。

案例介绍

一位76岁女性，既往有吸烟史，在作者研究所耳鼻喉科诊所就诊，以评估其左下颌角附近的肿块。自2个月前首次出现以来，坚固的非腱性肿块大小一直稳定，大约在那个时候，她接受了下颌后注射美容HA填充剂。她的整形外科医生曾尝试使用可注射的玻尿酸溶解酶来治疗可疑的填充材料沉积。由于肿块对这种初始治疗没有反应，因此需要进一步考虑腮腺或邻近组织中的原发性或转移性肿瘤过程。体格检查中值得注意的是，在下颌角的一侧有一个约6mm的坚固的非腱移动肿块，似乎累及腮腺或下方的咬肌。头颈部检查对粘膜和皮肤异常、淋巴结病、甲状腺肿大或其他唾液异常呈阴性。

医生使用23号针对肿块进行细针抽吸（FNA）。进行了三次现场精子形态学快速染色涂片，以及三次额外的酒精固定涂片。第一次精子形态学快速染色涂片的现场评估显示罕见的上皮样细胞和多核巨细胞。上皮样细胞在整个涂片中呈单个或聚集分布，核呈圆形至椭圆形，中央至偏心排列，核边界光滑，核仁不明显，细胞质中等，偶尔有空泡。多核巨细胞也表现出频繁的空泡化。随后的精子形态学快速染色涂片显示了第一次涂片的细胞成分，以及异染色质，显示出不同的稠度，从颗粒状和折射性到致密，与细胞外基质或粘蛋白非常相似（图1）。未发现淋巴细胞或非典型细胞。巴氏染色涂片显示，异染色质从细小到致密不等（图2）。在其他区域，可以看到与这种材料相关的上皮样和多核巨细胞（图3）。

图1：精子形态学快速染色显示与颗粒至致密细胞外物质相关的上皮样细胞（组织细胞）和多核巨细胞

图2：在巴氏涂片上，该物质呈现异色，并显示出致密的粘液状到细片状的形态

图3：与异物密切相关的多核巨细胞和组织细胞

总体而言，细胞学检查结果被认为与异物巨细胞对可注射HA的反应最为一致，而不是肿瘤过程。这一初步诊断得到了随后的磁共振成像的支持，磁共振成像显示沿着紧靠腮腺深部的左咬肌的后下侧面存在不对称T2信号异常。重要的是，肿块的对比后增强在外观上与整个颌面部软组织成像的多个其他假定填充剂注射部位非常相似（图4）。

图4：轴向T2（A）和轴向STIR（B）图像显示与左咬肌不可分割的分界非均匀高信号肿块（蓝色箭头），在轴向T1（C）图像上为低信号，在轴向T1后钆增强图像（D）上为强烈的后对比增强。扩散加权图像（E）和表观扩散系数（ADC）图（F）上可见促进扩散。注意，下颌周围软组织中多种其他美容注射的类似成像特征（黑色箭头）

讨论

疑似腮腺肿块的鉴别诊断范围广泛，包括炎症、感染和肿瘤病因。FNA是评估此类肿块的有效一线诊断测试。许多类型的腮腺肿瘤在细胞学上可以显示出丰富的细胞外基质，其中良性混合瘤（BMT）是最常见的。BMT中的细胞外基质具有特征性的纤维状外观，在Diff-Quik染色上是异染的，肌上皮细胞通常嵌在基质中。相比之下，腺样囊性癌显示大量大小不等的致密基质球，肿瘤细胞在球周围形成筛状结构，表肌上皮癌也可含有致密的胶体样细胞外基质。腮腺粘液性肿块包括粘液表皮样癌、分泌性癌、转移性腺癌以及粘液囊肿等非肿瘤性病变。

图：腮腺肿块

在这个腮腺附近有肿块的患者中，FNA显示出形态各异的无细胞物质，引起了人们对具有细胞外基质或粘蛋白的原发性或继发性腮腺肿瘤的关注。空泡状组织细胞可能被解释为粘液细胞，以支持粘液表皮样癌的诊断。或者，在异染色质背景下的上皮样组织细胞簇可能导致考虑BMT或另一种产生基质的肿瘤。

最后，老年女性吸烟者体内含有粘蛋白样物质的上皮样细胞可能增加肺或乳腺癌转移的可能性。然而，结合临床病史、多核巨细胞的存在、各种异物形态和影像学特征，支持我们对本例的诊断。可注射软组织填充剂导致皮下结节的形成是一种罕见的不良事件，但有充分的记录，注射后数周出现异物肉芽肿。

参考文献

1. Davis A, Basu D, Suyash M, Jalaly JB. Hyaluronic acid induced foreign body reaction mimicking neoplastic parotid cytology. Diagn Cytopathol. 2019 Sep;47(9):904-906. doi: 10.1002/dc.24202. Epub 2019 May 2. PMID: 31046200.