一位52岁的的女士，一个月前出现尿泡沫增多，未在意；2周前出现下肢水肿，而且水肿越来越重而来诊。我用手指一按，小腿一个深坑。

一般来说，一旦出现下肢指凹性水肿（用手指指腹能按出坑的水肿），体内就会多余出2.5kg的水，像她这么严重的水肿，体内肯定多余出5kg以上的水。

首先，正常尿液不应该出现大量泡沫。

正常尿液是无色透明或者淡黄色的液体，没有泡沫。但是，如果尿液中混杂着有机成分，比如蛋白质、糖、胆红素、炎性渗出物等，就会出现泡沫尿，严重者就好像啤酒尿。

肾脏是人体的滤过器，肾脏受损后，血液中的蛋白质等就漏出来形成蛋白尿，蛋白尿是肾脏受损明确而且早期的标志。

如果肾脏损伤不严重，漏出的蛋白不多，尿泡沫也不严重，血浆白蛋白也不会下降。但是，如果肾脏严重受损，大量蛋白从尿中漏出，尿中大量蛋白就会出现明显的泡沫尿。而且因为丢失大量蛋白，还会出现低蛋白血症。

其次，下肢水肿的原因有很多，低蛋白是原因之一。

一般来说，血浆白蛋白低于30g/L时就会出现水肿。

她尿中大量泡沫，而且下肢严重水肿，不用检查，根据临床经验就考虑可能是肾病综合征引起的低蛋白水肿，立即收入院。

果不其然，入院后检查发现，尿蛋白4+，尿蛋白定量17g/d，血白蛋白仅仅17g/L。明确为严重的肾病综合征，而且处于高危状态。

什么是肾病综合征？

肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现。无论什么原因的肾脏病，只要出现下列4个症状，就诊断为肾病综合征：

①大量蛋白尿

②低蛋白血症

③高脂血症

④水肿

其中，符合①，②两项就可以诊断。

肾病综合征临床症状

1、大量蛋白尿：大量蛋白尿的定义是尿蛋白定量≥3.5 g/d。

肾病综合征的根本原因就是大量蛋白尿。当各种原因导致肾脏的滤过膜受损后，一些大分子物质就会滤过到尿中形成蛋白尿、血尿等。滤过膜受损越严重，滤出的蛋白质就越多，形成大量蛋白尿。

2、低白蛋白血症：低蛋白血症的定义是血浆白蛋白≤30 g/L。

血液中的蛋白质是在肝脏制造的。少量的蛋白尿，肝脏加快制造可以弥补丢失的蛋白，所以血浆白蛋白一般是正常的；但大量蛋白尿，蛋白丢失的太多，肝脏的制造不足以弥补丢失的蛋白，这就形成了低蛋白血症。

3、水肿：首发下肢水肿。

血浆白蛋白过低，血液的胶体渗透压下降，水分就从血液中渗到血管外，这就形成了水肿。一般来说，血浆白蛋白＜30 g/L时开始出现水肿。少尿或者无尿也是水肿的重要原因。

4、高脂血症：胆固醇和低密度脂蛋白都明显高于正常水平。

脂蛋白和白蛋白在肝脏成比例制造，肝脏大量制造白蛋白的同时，也大量制造脂蛋白。但是白蛋白的分子量相对较小随尿液丢失了，而脂蛋白的分子量大就很少丢失，如此循环，脂蛋白逐渐蓄积形成高脂血症。

明确为肾病综合征后一定要查找原因

肾病综合征不是一个独立的疾病，而是许多肾脏病的共同表现。无论是哪种肾病，只要出现大量蛋白尿和低蛋白血症，就诊断为肾病综合征。

导致肾病综合征的原因非常多。有原发于肾脏的疾病，称原发性肾病综合征；也有其他疾病导致的肾脏损伤，称继发性肾病综合征。

1、原发性肾病综合征：

原发性肾小球肾炎引起，常见的类型有微小病变性肾病、IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。

2、继发性肾病综合征：

由肾外疾病导致的肾病综合征，包括：糖尿病肾病，系统性红斑狼疮肾炎，系统性小血管炎肾炎，过敏性紫癜肾炎，病毒相关性肾炎，肿瘤相关性肾炎，多发性骨髓瘤肾损害，肾淀粉样变等。

日本的一项研究发现，截至 2010 年底，原发性肾小球肾炎是常见的肾小球疾病，而糖尿病肾病是常见的继发性肾小球疾病。膜性肾病及微小病变性肾病的总和占原发性肾小球疾病的80%。在年龄≥65 岁的肾病综合征患者中，糖尿病肾病及淀粉样变肾病比例极高，其次是原发性肾小球疾病。

不同的病因，治疗是不一样的，所以，诊断肾病综合征后，首先要明确病因。肾穿、肾组织病理学是极明确的诊断手段，所以诊断肾病综合征后，医生都建议肾穿。

不过，近十年来研究发现，血液中有一种物质，叫抗磷脂酶A2受体抗体，与原发性膜性肾病高度相关。也就是说，这个标志物检测阳性，就基本上能肯定是原发性膜性肾病。但是，如果阴性，就无法肯定是哪一种原因了。

肾病综合征怎么治疗呢？

首先，要针对病因治疗；第二，所有的患者都需要降尿蛋白以及降压治疗；第三，还有针对并发症治疗。

1、针对病因治疗：

原发性肾病综合征，自身免疫参与了肾损伤，所以需要使用激素抑制免疫，或者联合使用免疫抑制剂。

继发性肾病综合征，除了糖尿病肾病之外，大多数也是自身免疫导致了肾损伤，比如系统性红斑狼疮肾炎、系统性小血管炎等。一般来讲，自身免疫参与了肾损害的发生，大多需要激素联合免疫抑制剂治疗。

所以，除了糖尿病肾病以外，大多数肾病综合征需要使用激素或者联合免疫抑制剂治疗。

①激素

常用泼尼松或者甲泼尼龙，一般起始治疗要足量，泼尼松1mg/kg/日，或者甲泼尼龙0.8mg/kg/日，足量治疗的时间不同的病因是不一样的，一般不超过3个月，足量后剂量开始递减，直至停药。

不过，为了避免感染的发生，现在多使用半足量治疗。

②免疫抑制剂

环磷酰胺，环孢素，骁悉，他克莫司等，根据不同的病因，选择一个就可以了。

激素有许多副作用，有些副作用比如说向心性肥胖（满月脸、水牛背）、痤疮、绒毛变黑等，年轻女性很难接受。但是，激素的作用目前无可取代。

不抑制自身免疫反应，不控制肾病综合征的病因，肾脏持续进展至肾衰竭，后果将更严重。

③糖尿病肾病的降糖治疗

糖尿病肾病的病因是糖尿病，所有，控制糖尿病是极有效的治疗。

其中，新上市的降糖药SGLT2抑制剂（列净类降糖药）卡格列净、达格列净、恩格列净等，在降糖的同时具有降尿蛋白和肾脏、心脏保护作用，应优选使用。

此外，GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）利拉鲁肽、度拉糖肽等，在降糖的同时具有心脏保护作用，也有一定的肾脏保护作用，可与列净类降糖药联合使用。

2、降尿蛋白以及降压治疗

无论是什么原因的肾病综合征，控制血压、控制蛋白尿都可延缓肾损害，也是肾病综合征的主要治疗措施，应贯穿于整个治疗过程。

血压的控制目标是130/80mmHg以下。尿蛋白的控制目标是0.3g/d以下，如果达不到，越低越好。

降压的基础是限盐。2013年世界卫生组织建议普通人每日盐的摄入量应＜5g，也就是钠＜2g。一般人都很难达到这个目标，所以还需要利尿治疗。优选噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪片，每日一片即可。如果水肿明显，可换用袢利尿剂呋塞米、托拉塞米等。可以说，利尿剂是控制高血压的基础治疗。

降压药优选ARB(沙坦类降压药)或者ACEI（普利类降压药），二者除了降压之外，都具有降尿蛋白和肾脏保护作用。只要没有禁忌症，所有的肾病综合征都应该使用。但二者不能合用，只能选其一。

为了降尿蛋白，沙坦类或者普利类降压药可以用到2～4倍的剂量。

血肌酐值不是二者使用的禁忌症，但使用中应检测血肌酐的变化，如果血肌酐升高≥基础值的30%应该减量，≥50%应该停用。

降尿蛋白还可以选择列净类降糖药。SGLT2抑制剂卡格列净、达格列净、恩格列净等，除了降糖之外，都有降尿蛋白和肾脏保护作用。无论是糖尿病肾病引起的肾病综合征，还是非糖尿病肾病引起的肾病综合征，绝大多数肾病综合征患者都可以选择使用。

也就是说，无论什么原因的肾病综合征，大多数都应该选择沙坦类降压药或者普利类降压药，联合列净类降糖药。

3、抗凝、消肿等对症治疗

由于肾病综合征血液处于高凝状态，所有，发现肾病综合征，一般要常规使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物治疗，如果血白蛋白低于20g/L，应该再加用抗凝药物。严重的水肿，还要扩容、利尿治疗。

回头再说这位患者。这位患者没有糖尿病史，而且糖尿病肾病也不会一个月的时间就出现大量蛋白尿，所以基本上排除了糖尿病肾病。

但是哪一种肾病呢？

我们给这位患者做了许多免疫相关的检查，其中包括抗磷脂酶A2受体抗体。幸运的是，她是阳性，诊断为原发性膜性肾病，不用再做肾穿了。

确诊了她的肾病综合征原因是原发性膜性肾病，根据指南，我们给她使用激素+加免疫抑制剂治疗，以及其他治疗。

激素用的是甲泼尼龙，每天6片，早晨7点一次顿服，预计这个剂量使用3个月，然后逐渐递减，每2周减一片，直至减完，大约需要10个月左右的时间停药。

免疫抑制剂用的是环孢素，每次100mg，每天2次，使用时间和激素差不多。降压药用的缬沙坦，每次160mg，每天一次。降尿蛋白还选择了列净类降糖药卡格列净，每天一片。

同时，给她抗凝、利尿等。

治疗一周，利尿后体重减了10kg，水肿大大减轻，但还没有消失。尿蛋白定量从17g/d减到了9g/d，血浆白蛋白由17g/L升到了21g/L，胸腹水基本消失，病情大大好转。

没有发生肾衰竭，而且不出意外的话，不会有肾衰的发生。